Informationen zum “Ärzteparadies Frankreich”

 Für Kollegen  in Deutschland:  eine Alternative

Für alle: Ideen zu einer Reform des Gesundheitswesens

 Ist etwas wichtiger als Freunde (pps) ?!?  Quoi de plus important que l’amitié (pps) ?!?

 Die Stadt Lauterburg liegt 15 km südwestlich von Karlsruhe, im äußersten Nordostzipfel des Elsass, 60 km nördlich von Straßburg. Sie hat 2300 Einwohner, mit dem umliegenden Landbezirk etwa 5000 und blickt auf eine lange Geschichte zurück. Bereits bewohnt zur Zeit der Rrömer, gehörte sie später zum Fürstbistum Speyer,  wurde sie im 30-jährigen Krieg durch die Schweden zerstört und litt auch  im 2. Weltkrieg, als sie zwischen Siegfried- und Maginot- Linie lag. In dieser trotz allem aber  heimeligen alten Kleinstadt habe ich nicht nur die erste Praxisvertretung meines Lebens gemacht, über die ich Ihnen hier berichten möchte, sondern bin von ihr auch zur 2. Praxisvertretung meines Lebens in Fontgombault aufgebrochen - insgesamt habe ich in Lauterburg dann noch mehrfach Vertretungen gemacht und berichte auch über meine folgenden Vertretungen dort

Die erste Praxisvertretung meines Lebens: in Lauterburg

Die Praxis

bestand aus 5 Räumen im Erdgeschoß eines alten Hauses im Stadtzentrum, fast in Sichtweite der Grenze. Die Eingangstür knarrte fürchterlich (sehr praktisch, so konnte ich immer jemanden in den Flur treten hören) und der Wind pfiff unter der recht simplen Tür durch. Aus dem Flur ging es nach rechts ins Wartezimmer, nach links in das geräumige Sprechzimmer und geradeaus über einen Flur, in dem Schränke mit Medizinmaterial standen, in ein weiteres Sprechzimmer, das z.B. für Laser- Lichtbestrahlungen diente.

Im Flur gab es ein Fenster in den Innenhof, das man öffnete um auf das äußere Fensterbrett eventuelle Blutproben oder anderes Material zu stellen (ohne Kühlung etc.; allerdings war dort morgens immer Schatten): zweimal am Vormittag kam der Wagen eines örtlichen Labors vorbei und brachte die Befunde bzw. holte das Material ab. (Ich dachte erst, ich träume - aber das ist in Frankreich in vielen Praxen Usus).

Angestellte gab es nicht, außer einer Reinmachefrau, die auch das Wohnhaus des Kollegen versorgte; allerdings stand im Wartezimmer ein Schreibtisch, an dem die Ehefrau des Kollegen gelegentlich als Sekretärin schaltete.

Es war zu weit, um jeden Tag fahren zu können, und so hat mir der Kollege - auch das ist üblich - sein Haus überlassen, samt Wohnzimmer und Kühlschrank. Für Vertreter hatte er ein eigenes - sehr schönes, wie das ganze Haus - Gästezimmer.

Abends waren in der Praxis sehr sorgfältig die Fensterläden zu schließen und die inneren Türen zu verschließen - das machte einen Einbruch in der Tat fast unmöglich, trotz der alten Türen und Fenster.

Es gab ein EKG-Gerät (habe es nicht benutzen müssen) und die besagte Laserlampe, ansonsten aber keine besondere apparative Ausstattung: KEIN Ultraschallgerät (habe ich nur in einer einzigen Praxis jemals erlebt, und der Inhaber hatte eine halbjährige Vollzeit- Zusatzausbildung: Ultraschalluntersuchungen machen in Frankreich die Radiologen - auch im Krankenhaus. Wenn z.B. in der chirurgischen Ambulanz ein Patient mit akutem Abdomen kommt, muss der Urgentiste einen Konsilschein ausfüllen und - eventuell - einige Stunden warten, bis die Radiologie Zeit für die Untersuchung hat).

Es gab auch KEIN Röntgengerät, keine Ergometrie, keine Lungenfunktion (außer einem Peak-Flow-Meter) und was der technischen Geräte mehr sind. Sie können sich vorstellen, dass dann eine Praxis keine hohen Investitionskosten hat!

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 Wie kann man als Allgemeinmediziner im Ärzteparadies Frankreich arbeiten? So ist das konkrete Procedere

  Die Übergabe

Ich hatte die Vertretung am Schwarzen Brett der Ärztekammer des Unterelsass gefunden und war einige Tage vor Beginn zwecks Vertragsunterzeichnung und Einführung hingefahren. Der jeweilige Ordre des médecins des Département hat meist ein solches Schwarzes Brett das einzusehen sich lohnt - heutzutage geht das meistens über die Homepage der Ärztekammer. Ansonsten findet man eine Vertretung über Agenturen wie Média Santé.

Zunächst habe ich einen Haufen Fragen gestellt, die verrieten, dass es meine allererste Tätigkeit überhaupt in einer französischen Praxis war (die angehenden französischen Allgemeinmediziner arbeiten 6 Monate in einer Praxis, ehe sie selber vertreten dürfen, hatten also mir gegenüber einen enormen Wissensvorsprung). Er hat mich aber trotzdem angeheuert - Lauterburg liegt so weit weg von Straßburg (über ein Stunde Fahrtzeit), dass es für ihn schwierig war, jemand anders zu finden.

Ich habe ihn gefragt:

Wie verschreibt und macht man Laboruntersuchungen (entweder in der Praxis -s.o.- oder einfach auf ein normales Rezept die gewünschte Untersuchung verschreiben und der Patient geht zum Labor seiner Wahl, z.B. zum Laboratoire des remparts in Weißenburg).

Wie verschreibt man Krankengymnastik und wieviele Stunden darf man maximal verschreiben? (Ebenfalls auf einem normalen Rezept; ein Maximum gibt es nicht). Wie mache ich ein Röntgenbild? (Ebenfalls auf einem normalen Rezept verschreiben; der Patient geht damit zum Radiologen seiner Wahl und kommt mit Bild und dessen Auswertung zurück).

Solche Fragen stellt man normalerweise nicht - es war, wie gesagt, meine erste Vertretung und im Spital hatte ich noch nie Krankengymnastik oder Röntgenbilder verschrieben.

Und natürlich haufenweise Fragen nach der Funktion des Praxiscomputers (essentiell! Alle Akten waren computerisiert!), nach Telephon und Anrufbeantworter, Öffnungszeiten, wo ist welches Material ... weniger systematisch und umfassend als ich es heute mache, aber im Wesentlichen dasselbe.

Er hat viel Geduld mit mir gehabt - zumal ich zwar mit der Buchhaltung zurechtgekommen bin (d.h. die Kasse stimmte), aber nicht mit dem Eintrag der entsprechenden Summen und Zahlungsweisen in das Menu „Buchhaltung“ des Praxisprogrammes: mir sind mehrere Fehler unterlaufen, was mir spitze Bemerkungen eintrug.

Insgesamt jedoch nahm der Kollege meine Unerfahrenheit mit der philosophischen Weisheit des Alters - er stand dicht vor der Pensionierung und war ein ehrwürdiger Greis mit einem beeindruckenden grau-schwarzen Rauschebart. Später habe ich gehört, dass einer meiner Bekannten, den ich von meiner Gemeinde in Straßburg kannte, der Sohn seines ehemaligen Praxispartners war. Leider war er kaum 40-jährig im Schwimmbad an plötzlichem Herztod verstorben; sein Sohn, mein Bekannter gleichalt wie ich aber bereits Familienvater von 7 Kindern, hatte ihn als damals Jugendlicher selber aus dem Wasser gezogen. Einmal habe ich ihn in seinem schönen Elternhaus in Lauterburg besucht, das seitdem seine Mutter alleine bewohnte. (Das gehört auch zur Allgemeinmedizin: jeder kennt jeden ... jedenfalls auf dem Land.)

Wie in jeder Vertretung gab es eine Einweisung in die Abläufe und Funktionsweise der Praxis:

Die Sprechzeiten waren auf dem Rezeptblock aufgedruckt; jeden Dienstag war Nachtdienst und die übrigen Tage musste ich zwischen 8 und 20:00 erreichbar sein, eben außerhalb der Nachtdienstzeiten. (Das verbat eine Rückkehr nach Straßburg, außer am Mittwoch-Nachmittag, wenn die Praxis regulär geschlossen war). Abends stellte ich dann den Anrufbeantworter an - es galt damals noch, den jeweils den richtigen Namen des diensthabenden Kollegen auf Band zu sprechen. (Seit 2006 rufen die Patienten nicht mehr direkt bei dem Diensthabenden an, sondern bei einer Leitstelle, wo ein Arzt den Anruf empfängt und, jedenfalls im Erleben nicht weniger Patienten, alles tut, um ihn abzuwimmeln und nicht an den Diensthabenden weiterzugeben,

Die Praxis hatte einen reservierten Parkplatz „médecin“ direkt vor der Türe ... aber der Kollege empfahl mir, mein Auto nicht dort zu parken, da die Patienten sonst merken würden „Ah, ein Vertreter“ und lieber noch warteten bis er zurück sei. Er selber käme auch oft zu Fuß, so dass die Patienten einen leeren Parkplatz gewöhnt seien.

Verbrauchsmaterial wie Spritzen und Kanülen fanden sich in einem Schrank unter dem Waschbecken und wanderten nach Gebrauch in einen provisorischen Container im Hof.

Die Medikamente in den Räumen der Praxis (erhebliche Mengen!) waren Geschenke von Pharmavertretern und durften frei verwendet werden. Seit Etwa 2005 ist es übrigens den Pharmareferenten ausdrücklich untersagt worden, außer auf besondere schriftliche Anfrage einfach ein Muster des Medikamentes in der Praxis liegen zu lassen - und seitdem gibt es solche Medikamentenberge nicht mehr in den Praxen.

Jeden Tag war das Postfach der Praxis auf der örtlichen Post zu leeren („boîte postale n° 10“) und, wenn mir möglich, waren die Arztbriefe einzuscannen und der elektronischen Patientenakte hinzuzufügen - die Laborergebnisse wurden ohnehin elektronisch übertragen, per Telephon und Modem - nicht per eMail- direkt vom Labor (ich musste das entsprechende Programmfenster täglich öffnen, und obwohl ich dem ganzen nie recht getraut habe, klappte es ganz vorzüglich - Die Räumlichkeiten und Möbel waren alt, aber die Praxis war eine der modernsten, die ich gesehen habe. Zusätzlich kamen noch die Laborresultate in einen Aktenordner, nach Namen geordnet, und die Arztbriefe. in eine klassische Patientenakte.

Die Einnahmen, namentlich die Cheques waren alle paar Tage auf das Bankkonto beim Crédit Agricole einzuzahlen. Schwierig war die Buchführung - er mutete mir, wie gesagt, zu, die  Einnahmen in das Buchhaltungsmodul des Praxisprogramms einzutragen. Das schwierige war zu wissen, welche Codenummer der einzelne „Acte“ hatte. Es gab zwar nur knapp ein Dutzend relevante, aber es war nicht immer evident, welcher gerade vorlag, da das auch vom Patienten abhing, ob er an einer chronischen Krankheit litt oder meinen Kollegen als „médecin référent“ (so hieß der damals noch freiwillig wählbare Hausarzt, bevor er unter der Bezeichnung „médecin traitant“ verpflichtend wurde) gewählt hatte oder nicht. Am Freitag waren die entsprechenden Daten ebenfalls per Modem an die Krankenkasse zu übertragen, die dann den Patienten die Kosten erstattete oder, in Einzelfällen, direkt an den Arzt zahlte. Dabei durften natürlich keine Fehler auftreten und der Teufel steckte im Detail der französischen Bezeichnungen des Buchführungsmoduls, z.B. „tiers payant sur la part obligatoire seulement“. In den meisten Praxen gab es aber damals noch keine Télétransmission, wie das heißt, der Patient bezahlte den Arzt, erhielt ein „Feuille des soins“ (eine Art Quittung), die er der Kasse CPAM einreichte und daraufhin die Kosten erstattet bekommt. Seitdem hat sich die Lage gewandelt: Die Kassen setzen sei 2012 finanzielle Anreize, Feuilles des soins elektronisch zu übertragen und mittlerweile ist die Einsendung eines Feuille des soins papier auf dem Postweg die große Ausnahme, was den Krankenkassen viel Personal spart.

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Es geht los!

So saß ich dann da am Samstag 17. 2. 2001: mit Krawatte, Namensschild und  weißem Kittel und harrte der Dinge, die da kommen würden. In meiner Seele sah es freilich weniger stolz und selbstbewusst aus als von außen. Ich hatte einen entsetzlichen Bammel und war infolgedessen derart unter innerer Anspannung - furchtbar. Das schöne Haus mit den weichen Sesseln im riesigen Wohnzimmer, den gefüllten Kühlschrank, die angenehme Landschaft, konnte ich gar nicht genießen. Ich lebte nur von einer Sprechstunde zur nächsten, und zitterte bei jedem Telephonanruf.

Ich muss darum an dieser Stelle klar sagen, dass ich niemandem empfehle, was ich selber getan habe: Nach dem AiP bzw. nur Berufserfahrung von 1 1/2 Jahren, wie ich sie hatte, eigenverantwortlich Praxisvertretungen machen (Das AiP gibt es ja nicht mehr). Ich empfehle dringend, noch ein weiteres Jahr Weiterbildung zu absolvieren. Und in einer Praxis zu hospitieren. Die Franzosen werden im Studium erheblich besser ausgebildet mehr - und dazu noch der Kulturschock, die anderen Arbeits- und Diagnosegewohnheiten, Medikamente, technischen Möglichkeiten. Glücklicherweise hatte ich schon PJ und AiP in Frankreich gemacht und war darum ein bisschen akklimatisiert ich wäre an jenem 17. 2. 2001 nicht qualifiziert gewesen, eine eigene Praxis in der Allgemeinmedizin aufzumachen - und das war mir auch an dem Tag voll bewusst (in der Medizin muss man immer wissen, was man nicht weiß!). Andererseits bin ich als Vertreter nur eine Aushilfe, wie mir sehr schnell aufgegangen ist. Ich mache bestenfalls 10% der Medizin, die ein niedergelassener Allgemeinmediziner macht, es sei denn, ich vertrete an einem Ort längere Zeit (mehr als 2 Wochen; oder über Monate ein- oder zweimal die Woche wie ich es später anderswo getan habe).

Ich war schon lange vor 9:00 Uhr, dem offiziellen Beginn der Sprechstunde, vor Ort gewesen und die Patienten kamen ... die Praxistür knarrte verheißungsvoll, wenn wieder einer hereinkam und ins Wartezimmer wanderte. Ich brachte währenddessen im Sprechzimmer den Computer in Gang, breitete mein Material auf dem Bürotisch aus und untersuchte neugierig die Schränke, was denn so alles da war (das habe ich auch in späteren Vertretungen so gehalten - dabei habe ich schon viel gelernt).

Punkt 9:00 erschien ich im Wartezimmer, stellte mich vor „Ich bin“  „Je remplace Dr soundso“ (man sollte nicht sagen „Je suis le remplaçant du Dr soundso“, da man sich dann selber in eine inferiore Position begibt: le bouche-trou (der Lückenbüßer), das ist nicht nur schlecht für Selbstbewusstsein und Reputation, sondern erschwert es dem Patienten, zu dem Vertreter so viel Vertrauen zu haben wie zu dem Niedergelassenen: Dr. X ist nicht da, Dr. Y. vertritt ihn - Punkt. Die beiden sind auf gleicher Augenhöhe, gleich kompetent und das bringt man gleich sprachlich herüber.

Der erste Patient trat ein, dann der nächste, der Dritte ... und wollte - im Gegensatz zu dem was ich insgeheim erwartete - nichts weiter als ein neues Rezept für die nächsten 4 Wochen oder 3 Monate. Meistens gegen Hypertonus, Hypercholesterinämie, Diabetes oder KHK, was es eben so an chronischen Krankheiten hat. Keiner kam wegen einer Pankreatitis, Dickdarmkrebs, einem Asthmaanfall oder einem Lungenödem, um nur ein paar der Krankheiten aufzuzählen, auf die ich frisch aus dem Krankenhaus innerlich - mit Entsetzen - eingestellt war. Im Gegenteil. Nur banal Blutdruck messen und Herz abhören (sollte man immer tun - es ist eine symbolische Geste, auch wenn es diagnostisch gesehen bei einem untersuchten und im wesentlichen gesunden Patienten ziemlich überflüssig ist), ein bisschen Smalltalk und ein neues Rezept, und zwar genau dasselbe, das er schon hatte. Damit ich auch nichts falsch machte, brachten die Patienten üblicherweise ihr bisheriges Rezept mit und ich hütete mich wohl, die Medikation zu ändern. Das sollte ein Vertreter grundsätzlich so halten - ich kenne die Patienten als Vertreter nicht gut genug und bin nicht der Behandelnde, um da dem Kollegen hineinzupfuschen. Bestenfalls erlaube ich mir, Generika statt Verumpräparate zu verschreiben, nicht ohne lange Erklärungen.  Ich bin ja auch nur kurz da und da sollte man nicht zum Revoluzzer werden - nicht zuletzt auch mit dem Gedanken, dass die Patienten zufrieden sein sollen und ich mich gut benehmen möchte, damit ich wiederkommen darf. In Frankreich werden Generika immer noch viel seltener verschrieben als in Deutschland; man versucht, dies zu ändern, indem man die Apotheken in die Pflicht nimmt, die Generika zu geben. Man verschreibt für 4 Wochen oder 3 Monate („QSP 1 mois“ = quantité suffisante pour, eventuell „à renouveler 2 fois“ - noch 2 Jahre habe ich „renouveler“ immer mit doppel-l geschrieben ...). Im Elsass, wo es sehr viele Ärzte gibt, die alle leben wollen, werden viel mehr Verschreibungen nur für einen oder zwei, maximal drei Monate gemacht. In anderen Gegenden Frankreichs, wo Ärztemangel herrscht und man um jeden Patienten weniger froh ist, ist es mehr die Regel für 4 Monate zu verschreiben, sogar für 6 (mache ich aber ungern).

Mir ging dann doch bald auf, dass medizinisch die Herausforderung nicht so groß sein würde. Wenn ich nicht weiterwusste, leitete ich einige Untersuchungen ein und bestellte den Patienten für nächste Woche wieder ein, wenn an meiner Stelle ein anderer saß - sehr wirksam ist dahingehend das Verschreiben einer Blutuntersuchung: man ist juristisch abgedeckt, der Patient kommt bestimmt wieder, aber erst nach einigen Tagen, wenn er die Ergebnisse hat (er bekommt sie vom Labor per Post zugeschickt, eine Kopie geht an den verschreibenden Arzt - als Vertreter muss man aufpassen, dass das Labor sie an die Praxis schickt, in der man vertritt) - und dann ist man, wenn wirklich nicht weiterweiß, schon wieder weg ... Ich durfte nur nicht einen akuten Notfall übersehen - und diesbezüglich hatte ich mir schon seit Monaten geschworen „beim leisesten Zweifel ab’ in die Notaufnahme des nächsten Spitals“.

Herausforderungen gab es aber andere - wenn ich auch keine schweren Krankheiten behandeln musste ... so sah ich doch plötzlich Krankheiten und Befindlichkeitsstörungen, die ich nie vorher therapiert hatte. Dazu unten mehr bei  „medizinische Probleme“.

 

Mein hohes Gehalt als Praxisvertreter bekam ich nicht für die Medizin, die ich betrieb. Sondern für die sonstigen Herausforderungen, die eine erhebliche Anstrengung verlangten (und natürlich auch für das Vorhalten einer „Wissensreserve“, die es mir ermöglichte, in den seltenen Fällen echter schwerer akuter Fälle das richtige zu tun). Einmal sich in einer völlig fremden Praxis nach ein maximal zwei Stunden Einweisung zurechtzufinden. Hausbesuche bei Patienten in Dörfern zu machen, wo ich noch nie vorher gewesen bin. Eingespielte organisatorische Abläufe aus dem Stand soweit möglich und nötig zu übernehmen. Ständig neue, unbekannte Patienten zumindest soweit zu erfassen und zu untersuchen, dass keine Fehler passierten. Gott sei Dank habe ich in Frankreich nicht so einen Massenbetrieb wie in Deutschland - wenn ich 20 Patienten pro Tag sehe, ist das schon viel und mehr als 25 möchte ich gar nicht. Ich habe schon Vertretungen mit 40 und mehr pro Tag gemacht (namentlich in Praxen, wo ich Arztehepaare vertreten habe) - aber das ist wirklich ein Horror. Man macht auch keine gute Medizin mehr mit 4 Minuten pro Patient, wir haben hier ja auch keine Angestellten, müssen alles selber machen. Ein Patient kommt bei vollem Wartzimmer mit Brustschmerz? 10 Minuten mehr gehen drauf für ein EKG. Und so weiter. Hier habe ich pro Patient ohne weiteres 15 Minuten, auch 20 oder 30 (manchmal geht es aber auch schneller) und geistige „Erholungspausen“ während des Smalltalks zu Ende der Sprechstunde und während ich den nächsten Patienten aus dem Wartezimmer hole.

Die Patienten hießen mit Nachnamen Fischer, Kreutz, Heintz oder Weber, fast jeder zweite arbeitete drüben im Badischen - weswegen ich oft deutsche Arbeitsunfähigkeitsbescheinigungen auszustellen hatte. Einmal hatte ich einen 19-jährigen Burschen der seit dem „Bac“ (baccalauréat = Abitur) vorigen Sommer in einer Fabrik in Baden im Schichtdienst arbeitete (er kam wegen einer Verletzung beim Fußball). Er verdiente 10 000.- Francs, ohne jede Ausbildung als ungelernter Arbeiter am Band. Ich hatte auf meiner letzten Krankenhausstelle in der Gastroenterologie in Hagenau 7000.- Francs zuzüglich Dienste erhalten, das damals übliche Gehalt eines französischen Assistenzarztes (immerhin mehr als ein deutscher AiP!). Er beabsichtigte, in der Fabrik zu bleiben; nach einem Jahr Betriebszugehörigkeit würde er 12 000.- Francs bekommen, wenn er eine werksinterne Ausbildung zum Leiter eines Montagebandes machte, noch mal einige 1000 Francs mehr.  

Deutsch konnten ohnehin alle, auch der Kollege, den ich vertrat. In den kleinen Dörfern um Lauterburg fühlte ich mich wie daheim; es waren meist schöne Fachwerkbauten, alte Bauernhäuser mit Hof und Scheune, oft lebten 2 oder 3 Generationen unter einem Dach. Die Häuser und Dörfer sind allerdings weniger  in Schuss, als man es in Deutschland gewohnt ist - sie machten auf mich oft den Eindruck, in die 50er Jahre zurückversetzt zu sein. Freilich ist das Elsass gegenüber Innerfrankreich immer noch eine wohlhabende und gut ausgebaute Region.

Auf dem Küchentisch vieler meiner Patienten lag die deutsche Ausgabe der „Dernières Nouvelles d’Alsace“  kenntlich an dem blau statt rotgedruckten Logo „DNA“. Die Straßen hatten Namen und sogar Hausnummern - das gibt es jenseits der Vogesen in Innerfrankreich normalerweise nicht. Witzig ist aber, dass in kleinen Dörfern von einigen hundert Seelen die Hausnummern oft in 10er oder noch größeren Schritten nummeriert sind - da hat man schnell „420 rue des Pâquerettes“ und denkt Wunder wie lang die Straße sei ... bis man Nummer 400 neben Nummer 420 findet.

Und sie kamen und sie kamen ... nicht nur Patienten, sondern auch die Pharmavertreter. Aus dem Studium wusste ich nur, dass man ihnen nicht trauen darf und dass sie nur überflüssiges Zeug aufschwatzen wollen. Auf Station tauchte zwar manchmal einer auf, aber das war selten - vielleicht einer pro Woche, der obendrein leicht abzuwimmeln war „keine Zeit“  „Besprechung“. In der Praxis dagegen saßen sie in Scharen zwischen den Patienten, warteten ordentlich, bis sie an der Reihe waren und kamen dann ins Sprechzimmer. Ich habe sie immer sofort erkannt - an der wesentlich besseren Kleidung, dem übertriebenen Make-up bei Frauen und meistens dem dezenten Köfferchen. Bis auf ein einziges Mal in Bouvron, als ich eine, für Landverhältnisse, ausgesprochen elegant gekleidete, geschminkte und gut aussehende jungverheiratete Bauersfrau von 22 Jahren für eine Vertreterin gehalten habe: In dieser Zeit, 2 Jahre später, war ich schon wieder etwas renitenter mit Vertretern; ich hatte volles Haus und sagte zu ihr “Moment, ich nehme erst den Patienten” - an dem Gesicht das sie machte, habe ich meinen Irrtum erkannt und sofort mit vielen Entschuldigungen, die gut aufgenommen wurden, korrigiert.

Ich sage „wieder“ - denn in der Tat hat sich meine Haltung zu Vertretern zweimal geändert: zuerst hatte ich die beschriebene eingeimpfte äußerst aversive Einstellung. Einer Vertreterin habe ich sogar gesagt „on nous a vacciné contre les délégués pharmaceutiques“, sie nahm es mit Humor. Das änderte sich allerdings rasch: unter „medizinische Probleme   schildere ich, dass ich Krankheiten behandeln musste, die ich noch nie vorher gesehen, nie vorher behandelt hatte ... und für die ich nicht einmal die Medikamente kannte. Husten, Schnupfen und Bauchschmerzen zum Beispiel. Ich kann gar nicht sagen, wieviel ich den Pharmavertretern dahingehend verdanke. Von den 10 von mir am häufigsten verschriebenen Medikamenten verdanke ich wenigstens 6 den Vertretern. Ohne die Vorstellung durch die Vertreter würde ich sie nicht kennen - ob es nun die verschiedenen Arten von Nasentropfen sind, eine Palette dermatologischer Kortikoide in verschiedenen Grundlagen aber mit dem gleichen Gattungsnamen, Triptane gegen Migräne, pädiatrische Durchfall- und Fiebermedikamente oder sogar Präparate gegen „richtige“ Krankheiten wie Antiasthmatika- Inhalatoren, die durch den Atemzug des Patienten ausgelöst werden und nicht die berühmte Hand- Atmungskoordination benötigen. Und dazu jede Menge Stifte, Blöcke, ganz wichtig: Vordrucke für Atteste (mein eigenes Attestformular hier habe ich erst nach 2 Jahren erstellt und dann mehrfach verbessert), CD- Roms mit Fortbildungen oder Praxisprogrammen ...  alles kommt von Freund Pharmareferent - und manchmal noch mehr: einen Kollegen habe ich im Elsass vertreten, der leider vor 10 Jahren von seiner Frau verlassen worden war und nun seit schon 3 Jahren mit einer Pharmareferentin zusammenlebte. Sie waren ja auch zahlreich genug.

Jeden Tag wenigstens zwei oder drei, nur nicht am Samstag. Und viele erzählten wirklich Dinge, die ich schon wusste, manchmal sogar zwei am selben Tag oder in derselben Woche für dasselbe Medikament. Und schließlich kamen sie in solchen Heerscharen - bei späteren Vertretungen -, dass ich dann doch wieder einen Riegel vorgeschoben habe: einmal hatte ich an einem Montag-Vormittag 25 Patienten zuzüglich 8 Vertreter - das ist zu viel (warum kamen sie auch alle am Montag, wenn am meisten los ist?). Seitdem hänge ich ein in den meisten Praxen vorhandenes Schild auf „heute keine Vertreter bitte“ wenn ich genug habe - früher war mir das zu unangenehm, da ich an den Weg dachte, den sie dann umsonst zurückgelegt hatten, aber man verliert an Empathie wenn man unter Stress steht.

 Les pionniers de Mars: Les habitats
  

Medizinische Probleme

Ich würde sagen, in der Sprechstunde als Vertreter habe ich je 1/3 Rezepterneuerungen, 1/3 Husten Schupfen und Durchfall = banale Infekte und 1/3 Fälle, wo ich etwas mehr nachdenken musste.

Rezepterneuerungen sind natürlich immer auch mit einer Untersuchung verbunden, mit Ratschlägen, evtl. Laborkontrollen. Es ist nur gut, wenn der Patient einmal alle 3 Monate seinen Arzt sieht und das sollte man nutzen, auch wenn der Blutdruck oder die Blutlipide eingestellt sind. Prävention und Früherkennung kann man immer betreiben. Aber das ist nun andererseits nicht unbedingt das Geschäft des Vertreters, der den Patienten dafür doch zu wenig kennt und zu kurz da ist. So ist dies ein recht ruhiger Teil der täglichen Arbeit und das ist auch ganz schön.

Ein Drittel banale Infekte aller Art vor allem... HNO und Magen-Darm. Angenehm ist, dass hier für den Patienten, sofern er ansonsten gesund ist, kein Risiko besteht („ein grippaler Infekt dauert ohne Arzt eine Woche, mit Arzt 7 Tage“). Aber man muss sich doch in all dies einarbeiten - ich verwende mittlerweile ein halbes Dutzend verschiedene Nasentropfen je nach Bild und Schweregrad (desinfizierend, abschwellend, cortisonhaltig und Kombinationen aus diesen); Antibiotika gibt es keinesfalls automatisch und Durchfall- oder Bauchschmerztherapie will auch gelernt sein.

Fälle, bei denen man etwas mehr nachdenken muss ... und dies kann wirklich alles sein, das macht die Allgemeinmedizin aus meiner Sicht so fachlich so extrem schwierig: man ist oft am Rande seiner Kenntnisse, da jedes Krankheitsbild rasch die Kenntnisse des jeweiligen Facharztes gebrauchen könnte, die man natürlich nicht hat. Glücklicherweise sind die meisten Patienten soweit gesund und haben nur kleinere Befindlichkeitsstörungen, das hält das Risiko gering.

Nur ein Beispiel: viele Patienten sind antikoaguliert, meist mit Préviscan oder Sintrom, die sich vor allem in der Halbwertszeit unterscheiden. Sie machen wenigstens einmal monatlich eine Blutabnahme „TP INR“ und rufen dann mit dem Resultat in der Praxis an „ist alles O.K. ?“. Und dann muss ich erahnen, was das jeweilige Zielintervall für die INR ist: 2 - 3 oder 3.5 - 4.5 (die in Frankreich angestrebten Normen sind höher). Es ist sinnlos, den Patienten danach zu fragen „quelle est la valeur cible pour vous“. Die Frage wird nicht einmal verstanden. Dann fragt man „warum nehmen Sie Préviscan oder Sintrom“. Die Antwort ist dann entweder „der Doktor hat es gesagt“ oder „weiß ich nicht“ oder, in der Minderheit der Fälle „für das Blut/ für das Herz“. Man kann dann noch fragen, ob der Patient je eine Herzoperation gehabt hat, namentlich, ob er je eine Herzklappe bekommen hat, die Hauptindikation für den höheren INR-Wert. Aber die Patienten verstehen oft die Frage nicht (z.B. für sie ist Herzkatheter = Herzoperation) und daher ist auf die Antwort im Grunde nicht viel Verlass - und noch um so weniger, als es sich ja um eine indirekte Suggestivfrage hat („hatten Sie schon mal einen Herzkatheter?“), deren Ergebnisvalidität immer geringer ist als die einer offenen Frage. Sicher, man kann weiter nachfragen, aber das ganze spielt sich am Telephon ab und meistens  haben die Leute, die antikoaguliert sind, zugleich wenigstens eine leichte Altersschwerhörigkeit. Letzte Hoffnung ist die Krankenakte. Die Leute rufen aber in der Sprechstunde an (weil sie wissen, dass der Doktor dann in der Praxis ist), ich habe keine Sekretärin und gehe selber ans Telephon während mir gegenüber ein Patient sitzt: daher kann ich  mir schlecht mehr als eine Minute Zeit  nehmen, die Akte zu suchen und auf die Schnelle zu durchforsten, warum eine orale Antikoagulation verschrieben ist - meistens finde ich ohnehin nichts, weder auf die Schnelle noch bei langem Suchen (und weiß das vorher). Es bleibt mir eigentlich nur eins: die Dosis für einen INR zwischen 2 und 3 anzupassen, den Namen zu notieren und nach der Sprechstunde noch einmal in Ruhe die Akte durchzugehen ob es irgendwelche Hinweise auf einen der (sehr seltenen!) Fälle gibt, der einen INR zwischen 3.5 und 4.5 verlangt. Glauben Sie mir, ich übertreibe nicht. Auch in Frankreich weiß man, dass am allerbesten die Patienten ihren INR selber überwachen und die Kumarindosis entsprechend anpassen: Wenn der INR zu hoch ist, hat man zu viel Medikament eingenommen und muss folglich weniger einnehmen, und umgekehrt - dazu sind aber jedenfalls auf dem Land die meisten nicht in der Lage. Ich habe in den ersten Vertretungen viel Zeit verredet um die Patienten dahingehend zu schulen (einige kommen mit dem Resultat auch in die Sprechstunde, dann hat man mehr Zeit). Wenn ein Patient ein so gefährliches Medikament wie ein Kumarinderivat nicht selber und optimal überwacht, ist ja sein Risiko, eines Tages mit einem hämorrhagischen Schlaganfall halbseitengelähmt zu sein, bekanntlich um ein vielfaches höher. Das ist kein Spaß. Aber es ist nichts zu machen - da kann man reden und reden, die Patienten im Rentenalter sitzen mit offenem Mund und kriegen nichts mit; die einzige Antwort, die man bekommt, ist ein „Böäh...“. Bestenfalls merken sie „le docteur s’inquiète“ „der Doktor ist beunruhigt“, ohne aber zu wissen, warum.

Ich könnte analoge Beispiele für diverse andere Krankheiten und Therapien geben. Zum Beispiel weiß nur eine Minderheit von Patienten, dass bei perkutanen Nitraten unbedingt ein tägliches Fenster einzuhalten ist. Oder ein inhalierbares Antiasthmatikum zu schütteln, zugleich mit der Atmung auszulösen, der Atem anzuhalten und anschließend der Mund zu spülen ist. Und es ist, jedenfalls auf dem Land, ziemlich unmöglich, ihnen das beizubringen.

Diese Situation auszuhalten war für mich in den ersten Jahren meiner Tätigkeit eines der größten Probleme.

Patientenzahl und Einnahmen:

Einen realistischen Einblick in den Alltag kann auch die Patientenzahl geben:

Samstag 17. 2. 2001 :  8 Konsultationen

Montag 19. 2.           : 5 Konsultationen und 8 Hausbesuche

Dienstag 20. 2.         :  9 Konsultationen und 5 Hausbesuche davon 2 im Nachtdienst (jeden Dienstag).

Mittwoch 21. 2.       :  9 Konsultationen und 5 Hausbesuche

Donnerstag 22. 2.    :  5 Konsultationen und 6 Hausbesuche

Freitag 23. 2.           :   8 Konsultationen und 4 Hausbesuche

Samstag 24. 2.        :   4 Konsultationen

Abgesehen davon, dass ich in dieser Praxis außerordentlich viele Hausbesuche zu machen hatte, zeichnet sich das übliche Muster ab: Montag und Dienstag sind die beiden „starken“ Tage, Mittwoch und/oder Donnerstag (hier nur der Donnerstag) schwächere Aktivität, am Freitag wieder mehr. Am Samstag-Vormittag hat man fast nie Hausbesuche, aber oft eine ansehnliche Zahl von Patienten in der Sprechstunde. Und gegen Ende der Vertretung hat man immer weniger Patienten als am ersten Tag - wahrscheinlich spricht es sich doch im Dorf herum „da ist ein anderer“. Ich schätze, dass ich aus solchen Gründen etwa 2/3 der Patientenzahl des Niedergelassenen habe.

Der Vertrag sah nur eine rétrocession von 60% vor, d.h. ich bekam nur 60% aller kassierten Honorare - üblich sind 70%, selten sogar 80%. (Im Nachtdienst erhält man 100%). Allerdings war die Berechnungsweise unerwartet günstig: Mir war - wie üblich - ein Minimum von 10 C par jour (10 Konsultationen pro Tag) garantiert ... und 60% au-dessus du minimum, d.h. ich erhielt das Minimum und 60% von dem, was das Minimum überstieg ... (nicht 60% der Gesamtsumme), so dass ich mich nicht schlecht stellte: ich habe in der einen Woche über 8763.- Francs verdient, von denen allerdings noch Sozialabgaben und Steuern heruntergingen.(1 Euro = 6.56 Francs - die Franzosen rechnen noch und werden noch auf Jahre in Francs rechnen, so dass Sie gut daran tun, mit dem Umrechnungskurs vertraut zu sein. Als ich in Lauterburg vertreten habe, rechneten die älteren Leute durchweg für größere Summen in „Anciens francs“ = nach dem 2. Weltkrieg wurde der Francs um den Faktor 1 : 1000 abgewertet, 1000 000 Anciens Francs sind also 1000 Francs. Da die Umrechnung Francs-Euro viel schwieriger ist, kann man davon ausgehen, dass noch in 30 Jahren alle, die vor der Einführung des Euro geboren sind, weiter in Francs denken ...

Mein Konto war so leer, dass ich die beiden Cheques, die ich im Nachtdienst erhalten hatte (und die wie gesagt zu 100% für mich waren) direkt auf mein Konto eingezahlt habe ... was man nicht darf; aus Buchhaltungs- und Steuergründen müssen alle Einnahmen durch Hand und Konto des Niedergelassenen gehen, der dem Vertreter dann einen Cheque über die Gesamtsumme ausstellt. Es resultierte eine zeitraubende Schreiberei mit meiner Bank, um Kopien der Cheques zur Bestimmung von Nummer, Kreditinstitut und Aussteller zu erhalten, die der Kollege unbedingt brauchte, damit seine Buchhaltung O.K. war - sonst riskiert er selber, bei einer Kontrolle Schwierigkeiten zu haben.

Les pionners de Mars: Les administrateurs
  

 

Die Benediktinerabtei Fontgombault: Links Ansicht der Abteikirche, Luftbild (Mitte) und Speisesaal der Mönche (wo auch Gäste mitspeisen dürfen)
Fontgombault A 1   Fontgombault B 1   Fontgombault C 1

 Die zweite Praxisvertretung meines Lebens: in Fontgombault

Am Samstag war die Vertretung in Lauterburg beendet, und am Sonntag befand ich mich schon wieder auf der Autobahn: es waren Schulferien, und da findet man immer Vertretungen wie Sand am Meer.  Ich hatte mir eine weit weg gesucht - nahe Fontgombault im Département Indre bei Poitiers. Warum dort? Weil genau dort ein großes französisches Benediktinerkloster liegt, das dem traditionellen katholischen Messritus folgt, und einige km weiter noch eine weitere traditionell-katholische Gemeinschaft, die „Fraternité de la Transfiguration“. Durch einen glücklichen Zufall hatte ich über die Agentur „Média- Santé“ media-sante.com,  die ich damals neu kennen gelernt hatte, dieses Angebot gefunden: 700 km von Straßburg entfernt.

Außerdem, das war mein Kalkül, wollte ich meine ersten Vertretungen möglichst weit weg von Straßburg machen. Ich habe (zu Unrecht, wie sich herausstellte, auch in Fontgombault habe ich eine weitere Vertretung gemacht, 2 Wochen über Weihnachten, und in Lauterburg sogar mehrere) damit gerechnet, dass ich nach einer Vertretung nicht wieder genommen werde - ich habe mir gedacht, ich sammele lieber in größerer Entfernung von Straßburg, wo ich wohnte, meine ersten Erfahrungen und mich dann zwar dort unmöglich, aber das ist nicht so schlimm, denn so weit von meinem Wohnort möchte ich ja sowieso nicht regelmäßig vertreten - und sobald ich „fit“ genug bin, suche ich mir Vertretungen nahe Straßburg, wo ich dann wiederkommen darf. Glücklicherweise stellte sich dieses Szenario nicht ein, denn sowohl in Lauterburg wie in Fontgombault durfte ich wiederkommen!

Ich kam am Sonntag-Abend spät an, gegen 22:00, nachdem ich über mein noch fast brandneues Handy mehrfach angerufen hatte, ich wäre auf dem Wege, keine Sorge (als ich Student war, kamen die Handys erst auf, und als Assistenzarzt besaß ich keines - es war mir zu mühsam). Vor Ort war dann erstmal Schluss mit dem Handy - hier funktionierte das Netz noch nicht.

Ich wurde in die Praxis eingewiesen, erhielt meine Schlafräume gezeigt und während ich noch mein Automobil ausräumte, erwartete mich schon die erste Überraschung: um Mitternacht gingen alle Straßenlaternen aus ... man saß im Dorf komplett so im Dunkeln, wie man es nur auf dem Lande sein kann. Nur gestört vom Rauschen des Flusses Creuse, der dicht bei der Praxis vorbeifloss. Ich fühlte mich ziemlich am Ende der Welt ...    Aber der Reihe nach:

Die Praxis

Es war eine Gemeinschaftspraxis eines Ehepaares (das bedeutete: sehr viele Patienten und damit auch sehr viele Einnahmen, aber nicht mal das wusste ich damals nicht). Beide hielten Sprechstunde, allerdings hatte der Ehemann deutlich mehr Patienten als seine Gattin - das entspricht dem französischen Durchschnitt, es gibt viele Studien, dass Ärztinnen im Durchschnitt vielleicht 1/3 weniger Patienten sehen als ihre männlichen Kollegen. Hier kam hinzu, dass der Mann für das Bürgermeisteramt kandidierte, die landesweiten Kommunalwahlen waren einige Tage nachdem ich wieder abgefahren war. Bis einige Tage vor meiner Ankunft hatte es nur eine einzige Liste mit ihm als Spitzenkandidaten gegeben - schließlich hatte sich noch eine zweite Liste gebildet, die aber chancenlos war und von dem Bruder eines seiner eigenen Listenmitglieder angeführt wurde. Ein paar Wochen später war er Bürgermeister und später wurde er sogar zusätzlich Abgeordneter im Conseil Régional, eine Art Länderparlament, leider für die Sozialisten. Das Ehepaar hatte bald nach dem Studium die Praxis eröffnet, in einem recht großen Haus im Dorfzentrum, in dem sie zunächst zur Miete gewohnt und das sie dann gekauft hatten. Vor kurzem hatten sie ein weiteres, größeres Haus am Dorfrand erworben, mit Garten, so dass ihr erstes Haus jetzt nur noch als Praxis diente (im Erdgeschoss) bzw. als Büro (1. Stock) und - voll intakte - Wohnung für die Vertreter (1. und 2. Stock). Ich habe mich sehr wohl gefühlt!

Die Praxis war noch in anderer Hinsicht außergewöhnlich: es ist die einzige Allgemeinmedizinpraxis, die ich jemals gesehen habe, in der ein Ultraschallgerät stand. Der Kollege hatte in einer halbjährlichen Vollzeitausbildung in der Radiologie die nötige fachliche und juristische (Abrechnung!) Kompetenz für den Gebrauch eines solchen Gerätes erworben.

Ansonsten das übliche: ein anderes Computerprogramm -Églantine statt Axilog in Lauterburg-das ich wieder schnellstens lernen musste, auch wenn es eine weniger große Rolle spielte und die Ehefrau das Programm sowieso nicht verwendete. Vor allem musste ich mich nicht mit dem Buchhaltungsmodul herumschlagen - das machte die Sekretärin! - und hier hatte ich als Vertreter gar nicht das Recht, ein Feuille de soins électronique an die Kassen zu senden. Trotzdem war es noch schwierig genug. Es gab ein EKG-Gerät (es waren meine ersten Vertretungen, ich besaß noch kein eigenes, aber schon nach ein paar Monaten habe ich mein eigenes gekauft, weil es erheblich weniger stressreich ist, in einer kritischen Situation - und nur dann macht ein Vertreter ein EKG - mit dem Gerät vertraut zu sein), und Blut wurde auch von mir morgens abgenommen, aber in diesem Fall wurden die gefüllten Röhrchen in ihrem Plastikbehälter auf einen Schemel im Flur gestellt, wo sie der Bote des Labors täglich gegen 10:00 abholte.

Bis auf Dienstag-Vormittag waren alle Sprechstunden nur mit Termin: das ist nur mit einer Sekretärin zu schaffen, denn man erhält ja dann zusätzlich zu den normalen Telephonanrufen so viele Anrufe wie man Patienten sehen wird - und da klingelt das Telephon dann alle paar Minuten, das stört doch sehr während der Sprechstunde.


  

Die Sekretärin

Den Beruf „Medizinische Fachangestellte“ („Arzthelferin“) gibt es in Frankreich nicht (nur Zahnarzthelferin) - die Praxen sind als Ein- Mann-Betrieb führbar, aber für größere Praxen - ein Kollege mit sehr vielen Patienten, oder 2 oder mehr in derselben Praxis - lohnt sich eine Angestellte, so auch hier. Sie hatten eine Frau aus dem Ort angestellt und selber angelernt, und sie erledigte dann, nach 15 Jahren bei ihnen,  alles was so anfiel. Die tüchtige Frau verwaltete den Terminkalender und die Hausbesuche, machte die Buchhaltung ... hütete aber auch die Kinder und für mich bereitete sie das Mittagessen!

Es ist von unschätzbarem Wert, vor Ort eine erfahrene Kraft vorzufinden - wenn man etwas sucht und nicht findet, wenn man etwas mehr über einen Patienten wissen will, oder besonders wenn man mit dem Auto irgendwo hinfahren will zum Hausbesuch und nicht weiß, wo das ist. Wir waren in Innerfrankreich, wo es keine Straßennamen oder gar Hausnummern hat - man muss sich den Weg immer beschreiben lassen. Da sie selber aus der Gegend war, kannte sie natürlich alles und jeden (einmal fragte ich sie „sind Sie von hier?“  Ihre Antwort „Nein“ erstaunte mich sehr, aber sie wollte sagen, dass sie aus dem Nachbardorf einige km entfernt kam ...). Ihr Sohn war in der Freiwilligen Feuerwehr tätig und als es einmal einen Alarm gab und ein Privatauto vorbeisauste, sagte sie nicht ohne Stolz „das ist mein Sohn, er ist immer der erste“.

Eine richtige Ausbildung hatte sie nicht - und brauchte sie eigentlich auch nicht. Volksschule, Motivation und Ehrlichkeit genügten. Sie hatte im „training on the job“ die nötigen Kenntnisse erworben. Sie machte aber nur Verwaltung, keinerlei medizinische Handlungen, keinerlei - nicht mal Blutdruck messen oder wiegen.

Sie gab mir auch ein wertvolles Feedback; innerlich zitterte ich bald noch mehr als in Lauterburg und daher fragte ich sie, ob die Patienten zufrieden seien. Es ist für mich noch immer eine Erleichterung, dass sie mir sagte „Aber ja! Aber sicher ! Einen Tag waren Sie bei meiner Tante (oder einer anderen Verwandten) da und da - hatte ich gar nicht gewusst und die war auch zufrieden“.

Die Umgebung

Die Gegend ist sehr schön: eine hügelige Landschaft, Felder und Flüsse wechseln mit endlosen Wäldern, Dörfer und kleine Städte mit uralten Burgen oder Abteien im Zentrum, von denen nicht alle Ruinen sind, wie die Bilder rechts zeigen ... Ich habe mich sehr wohl gefühlt ! Viele Franzosen aus Paris und auch Ausländer, besonders Engländer - habe ein paar als Patienten gehabt - siedeln sich dort für den Lebensabend an - und als Praxisvertreter gehörte ich mit „dazu“, jedenfalls für eine oder zwei Wochen, ich war kein Tourist, sah und hörte, was kein Tourist sehen wird ! Das ist wirklich das tiefste Frankreich, la France profonde ... wo mein Handy nicht mehr funktioniere und ich habe kosten dürfen, was noch vor 5 Jahre vor meinen ersten Vertretungen Realität war: Dienste mit Anrufbeantworter bzw.  einer mehr oder minder improvisierten Sekretärin, z.B. die Ehefrau machen, die die Anrufe entgegennimmt und mir hinterhertelephoniert, zu den Patienten, bei denen ich vermutlich gerade bin.

Insgesamt habe ich zweimal je eine Woche dort vertreten: Frühjahr 2001 und Winter 2001/2002

In dieser Praxis war viel Betrieb und ich kannte die Gegend überhaupt nicht.  Zu allem Überfluss fuhr ich meinen Fiat Seizento am ersten Tag bei einem Hausbesuch beim Wenden auf einem Beinahe-Feldweg in einen Graben und blieb stecken. Ich weiß heute noch, wie die Panik hochkommen wollte... aber dann sagte ich mir mit dem Mut der Verzweiflung „Kopf hoch, du kommst hier schon wieder heraus“. Zu meinem Glück war nicht allzu weit ein Bauer mit seinem Traktor auf dem Feld am Arbeiten, der mich gegen einige freundliche Worte flugs wieder aus dem Graben herauszog (ein Abschleppseil hatte ich vor den Vertretungen an Bord genommen, ich hatte schon versucht, mich vorzubereiten, auch einiges gelesen, was man an Material etc. haben sollte - die Agentur Media Santé hatte damals ein immenses Programm an entsprechenden Informationen aller Art, auch zu den Formalitäten, zu Buchhaltung und Steuererklärung). Seitdem passe ich aber immer auf solchen Wegen auf und es ist mir nur noch 2 Mal in meinem bisherigen Leben passiert, dass ich wieder stecken geblieben und von einem Trecker herausgezogen worden bin, und das war nicht wegen gewagter Fahrmanöver sondern bei der Wahl einer mir unbekannten vermeintlichen Abkürzung, die im Schlamm endete ...

Medizinische Probleme

An einen Fall erinnere ich mich besonders: eine etwa 40-jährige Frau kam zu mir wegen Atembeschwerden und Husten, aber kein Fieber. Sie war vor 9 Monaten wegen eines Nieren-Ca operiert worden. Ich veranlasste ein Röntgenbild, auf dem mehrere pulmonale Rundherden zu sehen waren. Sie hatte kurz zuvor ihren Operateur gesehen, der ihr erklärt hatte „alles O.K.“. Der Radiologe schrieb in der Auswertung nur lapidar „à interpréter dans le contexte clinique“ „im klinischen Kontext zu bewerten“. Der klinische Kontext schien mir klar; multiple Lungenmetastasen und die arme Frau, die obendrein seit Geburt fast taub war und von ihrem Ehemann zwecks Dolmetschen begleitet wurde, wusste von nichts. Ich ging in das andere Sprechzimmer und schaffte es, den besagten Facharzt ans Telephon zu bekommen. Nach etwas hin und her meinte er, ja es könnten Metastasen sein, vielleicht auch nicht, am besten ich entscheide selbst, was zu tun sei. So schlau wäre ich schon selber gewesen, dachte ich, als der Hörer aufgelegt war. Ich weiß nicht mehr genau, was ich dann getan habe - ich habe ihr gesagt „das Bild in der Lunge kann eventuell von der Niere kommen“, das ist sicher, und ich denke, ich habe eine Computertomographie verschrieben. Woran ich mich sicher erinnere ist, dass ich bei meiner 2. Vertretung nachgefragt habe „was wurde aus ihr?“ - es war eine simple Lungenentzündung gewesen, die die Verschattungen verursacht hatte, mittlerweile abgeheilt und die Patientin putzmunter!

Reise zum Mars: Walt Disney 1957
  

Die Patientenzahl

Montag 26. 2. 2001:  15 Konsultationen, 11 Hausbesuche

Dienstag 27. 2.       :   10 Konsultationen, 6 Hausbesuche

Mittwoch 28. 2.      :   19 Konsultationen, 6 Hausbesuche

Donnerstag   1. 3. :   6 Patienten im Altenheim

Freitag 2. 3.          :   12 Konsultationen, 6 Hausbesuche

Samstag 3.3.        :    4 Konsultationen

11 Hausbesuche am ersten Tag - das hätte ich ohne die aktive Mithilfe der ortsstämmigen Sekretärin nie geschafft: indem sie mir die Besuche geographisch optimal geordnet hat, habe ich Zeit gespart - ich war ohnehin mehr als 5 Stunden unterwegs, dazu noch 15 Konsultationen, und das auf der zweiten Vertretung in einer neuen Praxis: am Abend war ich erledigt (heute würde mir das wohl weniger ausmachen, aber ich möchte eigentlich gar nicht so viele Patienten sehen, da dann die Qualität der Behandlung leidet - gerade als Vertreter kennt man die Patienten doch nicht sehr gut und geht zu hohe Risiken ein, wenn man nicht die Zeit hat, z.B. in Ruhe die -oft nicht vorhandene- Akte zu lesen oder den Patienten nach Erkrankungen und Vorerkrankungen auszufragen).

Am Dienstag normalisierte sich die Relation Konsultationen - Hausbesuche wieder. Am Donnerstag war die Praxis geschlossen - ich machte nur einen Besuch im Altenheim, wo ich 6 Patienten zu sehen hatte. Einer davon wurde als „Visite à domicile“ abgerechnet, die anderen hatten dann den Tarif für eine normale Konsultation.

 Meine nächste Vertretung war für den darauffolgenden Donnerstag in Epinal fällig, das von Fontgombauld aus gesehen 150 Autokilometer vor Straßburg liegt (es waren meine ersten Vertretungen, und ich hatte wenig  Ahnung, wie man welche findet, vor allem in der Nähe und hatte darum erst einmal angenommen, was ich fand). Kurz entschlossen blieb ich dank des freundlichen Entgegenkommens von  Pater Henry und  Pater Lesseps, den verantwortlichen Gastpatern, noch für einige Tage Kurzurlaub im Gästehaus des Benediktinerklosters, ehe ich wieder weiterfuhr, neuen Abenteuern entgegen. P. Lesseps ist übrigens der Urenkel des Erbauers des Suezkanals.

  
Die herrliche, von den Mönchen erbaute Kirche            Haupthaus und die nicht weniger schöne Kirche der Fraternité de la Transfiguration, die nur wenige km von
der Abtei Fontgombault, in der sicher nicht nur             Fontgombault entfernt liegt und unter dem Einfluss der Abtei gegründet wurde; die Gemeinschaft betreut  
ich die Teilnahme am Gebet der Mönche genossen hat    eine  Anzahl Pfarrgemeinden in der näheren und weiteren Umgebung.

Fontgombault D 1     Frat de la Transfiguration B 1    Frat de la Transfiguration D 1

Eine weiteres Mal habe ich in Fontgombault im Winter 2001/ 2002 vertreten - im Sommer hatte ich an einem Seminar zum Gregorianischen Choral im Haupthaus der Fraternité de la Transfiguration  einige Kilometer entfernt teilgenommen und dabei Lust bekommen, noch einmal in der Gegend zu vertreten. Kurzerhand bin ich in einer Pause die paar km herüber- gefahren und habe mit dem niedergelassenen Kollegen die Vertretung ausgemacht; er hat es in der Tat nicht leicht, 1 Stunde von der nächsten medizinischen Fakultät entfernt Vertreter zu finden! Das liegt daran, dass junge Allgemeinmediziner naturgemäß dort wohnen, wo sie studiert haben und ausgebildet wurden - eben in den Universitätsstädten. Und sich ihre Vertretungen gerne so suchen, dass sie abends zu hause sein können. Das halte ich auch so, es sei denn es kommt ein spezieller Grund hinzu, weiter weg zu gehen - wie eben die beiden Ordensgemeinschaften in  und bei in Fontgombault.

Medizinische Probleme

Eines morgens wurde ich gerufen, einen Totenschein auszustellen - wenn ich mich recht erinnere, war es mein erster in einer Vertretung überhaupt (als AiP hatte ich nicht das Recht dazu), zumindest mein erster, bei dem ich kausal völlig im Dunkeln tappte. Da ich den Patienten nicht kannte und dieser auch in der Praxis unbekannt war, musste ich eigentlich raten, woran der Patient gestorben war. Ich habe dann geschrieben „arrêt cardiovasculaire“ ... Er war in seinem Bett tot aufgefunden worden und als weitere Information hatte ich nur die Medikamente, die er einnahm, sein Alter und ein paar wenig verwertbare Angaben von Angehörigen. Ich war ganz und gar nicht zufrieden mit der Qualität meiner Diagnose, obwohl ich nicht sah, wie ich es hätte besser machen können. Seitdem habe ich einige entsprechende Artikel im Deutschen Ärzteblatt, im „Guide d’exercice professionnel“ (ein dicker Ordner, den man erhält, wenn man Mitglied in der französischen Ärztekammer wird) und anderswo durchgearbeitet und fühle mich jetzt sicherer - aber nicht zuletzt deswegen, weil ich gelesen habe, dass auch in Deutschland 50% der auf Totenscheinen angegebenen Todesursachen falsch sind, ich also nichts unmögliches von mir erwarten darf.

Eine 58- jährige Patientin habe ich mit Verdacht auf tiefe Beinvenenthrombose ins Spital gesandt, nicht ohne ihr eine erste Injektion Innohep (niedermolekulares Heparin) mit auf den Weg zu geben. Das linke Bein war zunehmend schmerzhaft geworden, die D- Dimere waren erhöht und der Umfang war links 38cm gegenüber 35cm rechts - einmal habe ich auf Station bei ebensolchem Verdacht auch den Umfang gemessen, und dafür heftige Kritik meiner vorgesetzten Ärztin einstecken müssen, ich frage mich heute noch, warum.

Noch einen weiteren Patienten habe ich ins Krankenhaus einweisen müssen - das ist ziemlich viel für eine Vertretung von einer Woche!

Eine 88-jährige Frau wurde mit einer Arrhythmie auffällig, die offenbar hämodynamische Konsequenzen hatte: sie war seit einigen Tagen ermüdbar, ohne Appetit und kurzatmig. Blutdruck 110/80. Sie nahm einen Tag jeweils morgens eine Tablette 500 mg Alphamethyldopa (zentrales Antihypertensivum) und abwechselnd den anderen 25m Spironolactone mit 15 mg Altizide (Diuretikum) ein. Zudem hatte sie gerade eine Atemwegsinfektion durchgemacht - nach ihren Angaben war sie noch nie im Leben in einem Krankenhaus behandelt worden, was für mich ein Grund mehr war, diesen Anlass zu einer Einweisung mit entsprechendem Grundcheck zu benützen.

Eine ältere Frau hatte ein chronisches Ulcus cruris, das offenbar superinfiziert war mit Ausbildung eines Erysipels. Ich habe sie unter Amoxicillin 1g*2/die gesetzt und der Krankenschwester einige Tipps zur Pflege des Ulkus gegeben, im Sinne einer schonenderen Verwendung von zellschädigenden Substanzen bei Reinigung und Desinfektion.

Die Patientenzahl

Mittwoch 26. 12. 2001: 11 Konsultationen und 7 Hausbesuche

Donnerstag  27. 12.     :  9 Patienten im Altenheim

Freitag 28. 12.             : 24 Konsultationen und 8 Hausbesuche, davon 2 Patienten im selben Haus

Samstag 29. 12.           :  8 Patienten und 2 Hausbesuche

Montag 31. 12.            :  7 Konsultationen und 4 Hausbesuche, davon 2 im selben Altenheim

Mittwoch 2. 1. 2002    :  15 Konsultationen und 9 Hausbesuche, davon 3*2 im selben Haus bzw. Altenheim

Donnerstag 3. 1.          :  6 Patienten im Altenheim.

Außerdem hatte ich vom 28. 2. abends bis zum 2. 1. morgens kontinuierlich Bereitschaftsdienst, für einen Sektor von insgesamt 4 Praxen (das ist noch auszuhalten). An diesen 5 Tagen Notdienst habe ich insgesamt 15 Patienten gesehen.

Im Nachtdienst habe ich gemerkt, was ich an der Sekretärin hatte: sie war natürlich bei Mann und Kindern und konnte mir nicht aufschreiben „dans le bourg à droit, passer le pont, carrefour avec 5 routes, prendre direction Sauzelles = à gauche, puis la première route à droit (toute petite), puis une maison avec volets verts“.

„im Ort nach rechts, über die Brücke, dort ist eine Kreuzung von 5 Straßen, Straße in Richtung Sauzelles nehmen = nach links, dann die erste Straße nach rechts (sehr kleine Straße), dann das Haus mit grünen Läden“.

Oder: „Direction Pouligny St. Pierre, à 1 km petite ferme seule sur la droite“ „Richtung Pouligny, nach 1 km ein kleines einzelnes Gehöft an der rechten Seite.“

Der 2. Weihnachstfeiertag ist nur in Elsass-Moselle ein Feiertag - in Innerfrankreich wird malocht. Für mich bedeutete es, dass mein Weihnachtsfest  abgekürzt war - musste ich doch schon am 25. 12. losfahren. Ein gewisser Trost war die Nähe der Gemeinschaften der Benediktiner in Fontgombault und der „Fraternité de la Transfiguration“ in Mérigny, in dieser geistlichen Umgebung konnte ich vor und nach Dienst Weihnachten ein bisschen verlängern.

 “Une journée sur Mars” von Florence Poncel
  

Florence Poncel

 

Spätere Vertretungen in Lauterburg

Diesmal kannte ich den Rummel schon ... die Übergabe war wesentlich verkürzt und ich freute mich richtig, die Räume und das schöne Privatwohnhaus wiederzusehen. Und für mich ist es bis heute eine ungeheure Ermutigung, dass gerade die ersten Kollegen, die ich vertreten habe - als ich wirklich ein Neuling war -, mich mehrfach wiederangeheuert haben. So viel Mist kann ich also nicht gebaut haben.

Auch Hausbesuche wurden einfacher, weil ich anfing, die Gegend zu kennen. Zwar sah ich nach wie vor jeden Tag neue Patienten, aber wenigstens war ich in den Dörfern schon mal gewesen. Im Elsass muss ich mir wenigstens nicht den Weg so phantasievoll beschreiben lassen wie in den Dörfern Innerfrankreichs „in den Ort hinein, hinter dem Wirtshaus die erste links = beim Briefkasten, anschließend 100 m und das Haus mit dem großen grünen Tor“. (Kein Witz, sondern tägliches Brot). Im Elsass gibt es Straßennamen und Hausnummern auch im kleinsten lieu-dit - in Innferfrankreich selbst in großen Orten nur selten oder gar nicht.

Medizinische Probleme

Ich hatte einen Patienten von knapp 55 Jahren, übergewichtig, Araber mit bescheidenen Französischkenntnissen, obgleich er schon lange hier lebte, und zwar in einer Wohnung des „sozialen Brennpunktes“. Er kam wegen einer banalen Infektion -wenn ich mich recht erinnere-, und erwähnte, als ich ihn nach seinen Vorerkrankungen fragte, der Betriebsarzt habe vor einigen Jahren gesagt, er habe “etwas Zucker”. Eine darauf verschriebene Blutuntersuchung ergab ein HbA1c von  12,8% und einen Nüchternblutzuckerwert von 3.21 g/l (man gibt hier in g/l statt mg/dl an; 1g/l = 100mg/dl).  Dazu noch eine Hypertriglyceridämie. Nun musste ich ihm erklären, dass er an Diabetes litt und unbedingt einer Therapie bedürfe, und zwar wohl sofort Insulin. In der Theorie einfach, aber der Patient verstand, wie gesagt, wenig Französisch und war noch weniger intellektuell und motivationell in der Lage, eine Therapie zu verstehen und zu befolgen. Es war schon viel, dass er überhaupt die Blutabnahme hatte machen lassen und mit dem Resultat sogar wieder in die Sprechstunde gekommen war. Mit oralen Antidiabetika braucht man bei den Werten gar nicht erst anzufangen, nicht zu vergessen auch das Risiko von Métformine bei der zu erwartenden schlechten Compliance. Und Insulin verbietet sich aus demselben Grund - wie soll ich ihm in der Praxis beibringen, was Blutzucker und Diabetes sind, wie man Insulin spritzt und überwacht ... Aber wenn ich nichts tue, ist der Patient mit Sicherheit in wenigen Jahren blind, dialysepflichtig oder hat einen Fuß weniger ... oder ganz tot. Das Beste wäre gewesen, ihn in die Diabetes-Station des Krankenhauses Hagenau einzuweisen, wo entsprechende Patientenschulungen stationär durchgeführt werden. Aber da der Patient nicht begriff, dass er krank war - nicht zuletzt wegen der fehlenden Kommunikationsmöglichkeiten - war es wenig wahrscheinlich, dass er am richtigen Tag dort erscheinen würde, wenn ich ihm einen Aufnahmetermin besorgt hätte. Heute habe ich immer eine Reihe von Praxisprogrammen mit ausdruckbaren Patienteninformationen aller Art bei mir, aber damals hatte ich das noch nicht. Es blieb mir nur die mündliche Belehrung. Ich habe dann, wenn ich mich richtig erinnere, ein Blutzuckertagesprofil durch eine Krankenschwester verschrieben, in der Hoffnung, dass der Patient das wirklich machen lässt, mit dem Ergebnis zurückkommt und so langsam begreift, dass er krank ist. Aber ich vermute, dass er noch immer unbehandelt ist - wenn er überhaupt noch lebt.

Positiver verlief ein anderer schwerer Fall: ich wurde am Dienstag während der Vormittagssprechstunde von der Tochter einer Patientin angerufen, ich möchte sofort kommen, ihrer über 80- jährigen Mutter ginge es gar nicht gut. Da Lauterburg recht weit weg vom nächsten Notarzt ist, sagte ich zu, sofort zu kommen, verschloss die Eingangstür zum Sprechzimmer, ließ aber die Tür zum Eingang und zum Wartezimmer offen. In aller Eile gelangte ich an den Ort des Geschehens, und fand eine stark beeinträchtigte Greisin mit Luftnot, RR 110/80, blass, feuchten Rasselgeräuschen in beiden Lungenunterfeldern und Beinödemen (ich habe noch den Durchschlag meines Einweisungsbriefes - man schreibt das normalerweise auf einem Rezept und kann dann die immer vorhandene Kopie für die Akte behalten, auch wenn es kaum einer tut, was mich immer wieder erstaunt). In der Vorgeschichte ein Diabetes, Bluthochdruck, KHK und Lungenembolie. Sie konnte kaum auf einfache Fragen antworten - es war klar, dass sie schnellstens ins Spital gehörte, was ich durch einen Anruf beim Centre 15 unter der Diagnose „akutes Lungenödem“ auch sofort veranlasst habe. Nach 20 Minuten kam mit Blaulicht der Notarztwagen und übernahm alles weitere, während ich noch zitternd in die Sprechstunde zurückkehrte, zitternd vor allem da ich - zu Unrecht - mit einer schimpfenden ungehaltenen Menge im Wartezimmer rechnete. Das positive war, dass ich die Patientin 5 Wochen später bei der nächsten Vertretung wieder sah, wie sie gerade aus dem Krankenhaus Weißenburg entlassen worden war. Sie war völlig verändert - wieder gesund und munter. leider habe ich vergessen, was sie eigentlich mit einem OAP (oedème aigue du poumon = akutes Lungenödem) hatte dekompensieren lassen, vielleicht habe ich es auch nie gewusst, da der Arztbrief noch nicht da war und sie keinen Kurzbrief mithatte ... Immerhin hatte sie ein Rezept - Krankenhausärzte dürfen und sollen in Frankreich Rezepte für entlassene Patienten ausstellen, so dass diese eben nicht sofort zum Hausarzt eilen müssen um noch die Abendmedikation einnehmen zu können; Krankenhäuser dürfen auch Medikamente mitgeben. Ich war trotzdem am Tag ihrer Entlassung - oder einen Tag später, ich weiß nicht mehr- gerufen worden, sozusagen sicherheitshalber. Und sie war wie verwandelt.

  

Man lernt auch weniger schöne Geschichten kennen. So dass der Sohn einer Patientin, die ich schon einige Male gesehen hatte, rauschgiftsüchtig war und eine Substitutionstherapie erhielt. Er kam nämlich zu mir in die Sprechstunde, um das entsprechende Rezept für Subutex (Buprénorphine) für eine weitere Woche zu erhalten. Das ist hier recht informell - zu informell. Das Rezept ist zwar auf einem besonderen Block -verhältnismäßig fälschungssicher, aber nicht so scharf kontrolliert wie ein BtM-Rezept-, aber ansonsten marschiert Junkie damit in die Apotheke und kriegt die Schachtel mit den Tabletten für eine Woche in die Hand gedrückt, da er üblicherweise keine eigenen legalen Einkünfte hat auch noch gratis aufgrund einer Sonderregelung für Einkommensschwache, für die die Einheitskrankenkasse CPAM 100% statt nur 90% (im Elsass) oder 70% (Innerfrankreich) zahlt. Und nimmt ein, wann, wie und wieviel er will. Es gibt einen schwunghaften Schwarzmarkthandel mit diesen Tabletten und viele injizieren sich das Zeug auch, aufgelöst in Wasser, unsteril ... als ich als AiPler davon erstmalig hörte, habe ich absolut nicht begriffen, warum, bis mir ein Kundiger erklärte, dass es per Injektion einen besseren „Kick“ gibt, das sagt leider auch etwas über meinen bescheidenen Ausbildungsstand zur damaligen Zeit aus. (Die meisten Rauschgiftsüchtigen, die ich kennen gelernt habe, sind zugleich im kleinen Rahmen auch als Dealer tätig geworden, um ihre eigene Sucht zu finanzieren - sie sind also nicht nur Opfer, sondern auch kriminelle Täter, die andere zu demselben Los verführen. Nicht zu reden von der Beschaffungskriminalität). 

Und es gibt keine noch so kleine Stadt in Frankreich, kein Dorf, kein Weiler, wo es nicht eine Drogenszene gibt. In Lauterburg ebenso wie in La-Roche-sur-Yon südlich Nantes  - dort habe ich in der Psychiatrie gearbeitet, wo die Dealer sogar auf das Krankenhausgelände kamen, um die Ware anzubieten. Geschäftsleute wissen, wo ihr „Markt“ ist ... und das schlimmste war, dass die Polizei aus juristischen Gründen nicht die Möglichkeit hatte, auf dem Gelände Kontrollen vorzunehmen. Und Kontrollen an den Zugängen waren aus praktischen Gründen kaum möglich - auch hätte es bedeutet, das psychiatrische Krankenhaus, eine parkähnliche Anlage mit Pavillons, in eine Festung zu verwandeln, was niemand wollte, da es der Psychiatrie genau den schlechten Ruf einer Mischung aus Gefängnis und Krankenhaus = Irrenhaus oder Klapsmühle wiedergegeben hätte, den man ja seit Jahrzehnten korrigieren will, weil er immer noch viele Menschen abhält, kompetente Hilfe zu suchen.

Insgesamt tut Subutex den Patienten natürlich gut - so hatte ich in Lauterburg einen etwa 30-jährigen Mann, verheiratet, berufstätig, der eine Zeitlang drogenabhängig gewesen war und dank des Subutex - das er per os einnahm und nicht weiterverhökerte! - sich wieder „fangen“ konnte. Er erzählte mir, dass die Dosis, die er einnimmt, langsam aber sicher gesenkt wird, so dass das Ende der Substitutionstherapie absehbar wurde. Aber das ist leider nicht immer der Fall - und es muss ja auch gar nicht erst soweit kommen. In französischen Schulen ist jedenfalls Rauschgift mittlerweile ein immenses Problem, 10% oder so der Schüler haben es mit 16 schon probiert, an jeder staatlichen Schule gibt es viele Abhängige und eine entsprechende “Szene”. Ich habe Patienten gesehen, die als Jugendliche heroin- oder auch „nur“ haschischabhängig geworden waren - es hat erhebliche Folgen für das noch unausgereifte Nervensystem und macht klinisch irreversible Amotivationssyndrome (allgemeiner Energieverlust, Antriebslosigkeit) und Intelligenzstörungen - wohl das schlimmte, was einem jungen Menschen, der sich Beruf und Existenz aufbauen muss, passieren kann. Verheerend ist es in Nordfrankreich: Lille und Umgebung: nur 2 Autostunden bis nach Holland, wo jeder sich Haschisch frei kaufen kann. Ich warte immer auf den Tag, an dem gegen einen der dort legalen Händler ein Schadensersatzprozess angestrengt wird wegen des Verkaufs gesundheitsschädigender Konsumgüter: das Lebensmittelrecht kennt normalerweise keinen Spaß; sehr oft müssen aufgrund eines bloßen Verdachtes ganze Chargen von Konserven oder Bierdosen zurückgerufen werden - und nach diesen Standards müsste es Verkäufern von „legalem“ Rauschgift übel ergehen.

Zurück nach Lauterburg. Eine Frau, etwa 50-jährige Algerierin, sah ich einige Male wegen einer psychotischen Symptomatik aus dem schizophrenen Formenkreis, zuerst nachdem sie wieder einmal aus der stationären psychiatrischen  Behandlung entlassen worden war. Es war Gelegenheit, ihr Schicksal kennenzulernen; sie hatte eine Tochter von ihrem ersten Mann, die in Algerien lebte; sie hatte nach Scheidung erneut geheiratet, das Paar lebte in einer Wohnung des „sozialen Brennpunktes”. Es hieß im Arztbrief „mari est musulman intégriste (récemment sorti du prison), ne bat plus sa femme“ „der Ehemann ist fundamentalistischer Moslems (kürzlich aus dem Gefängnis entlassen), schlägt seine Frau jetzt nicht mehr”. Ein Satz, der eine ganze Leidensgeschichte andeutet. Die Psychose war erst vor einigen Jahren offenbar auch unter Einfluss der Umwelt ausgebrochen.

Selbst bei solchen traurigen Fällen kann man angenehm, sogar heiter überrascht werden: der Kollege legte mir einen Patienten besonders ans Herz, den ich bei einem Hausbesuch zwecks Erneuerung des Rezeptes (aus keinem anderen Grund !) zu sehen hatte „là, vous partez dans la troisième dimension“  „da begegnen Sie der dritten Dimension“, sollte heißen, wie er mir erklärte, dass der Patient mit seiner vor einigen Jahren verstorbenen Frau spricht, als wäre sie noch da; sie pflege, nach Patientenbeschreibung, meist auf einem der Stühle zu sitzen. Der Kollege  empfahl mir, so zu tun, als sähe ich die Frau auch und jedenfalls nicht dagegen anzureden. Was ich auch brav  tat - der Patient dagegen, der in der Tat mit seiner nicht vorhandenen Gattin sprach, fuhr mich plötzlich an, was ich für einen Unsinn reden würde, da wäre doch niemand. Ein intervallum lucidum ... seitdem gehe ich nie mehr aktiv auf Halluzinationen ein.

Die Patientenzahl:

Mittwoch 17. 10. 2001 :  8 Konsultationen

Donnerstag 18. 10.:         9 Konsultationen und 5 Hausbesuche, davon in einem Fall 2 Patienten in einem Haus

Freitag 19. 10.:                6 Konsultationen und 4 Hausbesuche

Samstag 20.10.:               6 Konsultationen

Montag 22.10.                 4 Konsultationen und 3 Hausbesuche

Dienstag 23. 10.:              9 Konsultationen und 2 Hausbesuche ... sowie einen Notfallbesuch (s.o.)

Mittwoch 24. 10.:             4 Konsultationen

Donnerstag 25. 10.:          6 Konsultationen und 1 Hausbesuch

Freitag 26. 10.:                 5 Konsultationen und 3 Hausbesuche

Samstag 27. 10.:               8 Konsultationen

Wieder das geläufige Muster: „Flaute“ am Mittwoch, wieder mehr Aktivität zum Ende der Woche. Am Samstag ist oft ganz gut etwas los - aber man hat fast nie Hausbesuche (der Bereitschaftsdienst beginnt um 12:00 und geht bis Montag 8:00). Im Nachtdienst am Dienstag hatte ich gar keine Patienten - das kommt oft vor. Damals war die Organisierung der Nachtdienste noch Sache der Kollegen vor Ort: Meist machten 5 oder 6 Ärzte gemeinsam einen Sektor auf (das lief unter Privatinitiative, es muss nur der Ärztekammer gemeldet werden), so dass immer einer einen Wochentag übernimmt, und ein Wochenende alle paar Wochen hat. Mehr als 6 oder 7 wird rasch gefährlich, da dann die Distanzen zu groß werden - und die Wahrscheinlichkeit stieg, dass man einmal zwei vitale Notfälle zur selben Zeit hat. (Meist sieht man im Nachtdienst Kinder mit Fieber oder mal eine Nierenkolik, die schon besser ist, wenn man kommt). Damals gab es noch keine Leitstelle mit Regulation der Anrufe, so dass die Patienten direkt bei dem jeweils Diensthabenden anriefen.

Insgesamt habe ich 10 624.- Francs eingenommen und davon meinen Anteil erhalten, 60%  von den Einnahmen, die das Minimum überstiegen

Wenn man öfters und längere Zeit am selben Ort vertritt, lernt man die Patienten näher kennen, man geht oft mehrfach zum selben Patienten, sieht den Verlauf, wird schon ein bisschen zum Lebensbegleiter: kurz, erfährt all die guten Seiten der Allgemeinmedizin, die dieses Gebiet jedenfalls für mich so anziehend machen - nicht eine endlose Reihe im Grunde anonymer Gesichter wie im Krankenhaus oder bestenfalls oberflächliche Kontakte als Facharzt (es ist schon viel, wenn ein Kardiologe oder Neurologe einen Patienten zweimal im Jahr sieht).

Wie kann ein deutscher Allgemeinmediziner im Ärzteparadies Frankreich arbeiten? So ist das konkrete Procedere

Von der Erde aus können wir feststellen, dass unser nächstgelegener Nachbarstern Alpha Centauri (4.3 Lichtjahre entfernt) Planeten besitzt. Sind sie auch bewohnbar und damit kolonisierbar? 
Das ist nur durch eine Fernaufklärungsmission festellbar: Das Projekt “Breakthrough Starshot”
https://breakthroughinitiatives.org/Initiative/3

  

 


 

Lauterburg Ansicht A 1

Lauterburg (oben) an der Lauter (unten)

Lauter
Lauterburg Karte D 1

Unweit von Lauterburg (Pfeil), etwa 5 km südlich, liegt der Ort Münchhausen, die Heimat des gleichnamigen bekannten Lügenbarons.

Lauterburg Kirche A 1
Lauterburg Kirche B 1

Der größte Platz der Stadt vor der Kirche zur Heiligen Dreifaltigkeit (Sainte Trinité).
Mitte Dezember 1944 wurde sie von der 79. US-Infanteriedivision eingenommen, einige Wochen darauf bei der Gegenoffensive „Nordwind“ von einer aus Finnland herangeführten frischen Division noch einmal freigekämpft  und  am 19. 3. 1945 mit der Besetzung durch die 1.französische Armee unter Maréchal de Lattre de Tassigny einerseits von der undeutschen Naziherrschaft befreit, ging aber andererseits zusammen mit dem übrigen  Elsass auch bis auf weiteres Deutschland einmal wieder verloren. Zunächst aber bedeutete die Einnahme durch innerfranzösische und anschließende Besetzung durch US-amerikanische Truppen die Unterbrechung jeder (Feldpost)kontakte zwischen den Lauterburger Bürgern, die wie über 130 000 andere Elsässer in der Wehrmacht dienten, keine Möglichkeit mehr für sie zu Heimaturlaub und lieferte  für viele Monate - weit über das Kriegsende hinaus - die weibliche Bevölkerung den sexuellen Belästigungen und Vergewaltigungen der amerikanischen Soldaten aus, was von ihrem Oberkommando, für das genau wie für seine Soldaten Französinnen schlicht Flittchen und leichte Mädchen waren, znuächst gar nicht und dann nur spät und unzureichend unterbunden wurde.

Lauterburg Rathaus A 1
Lauterburg Rathaus B 1

Das Rathaus von Lauterburg von 1713, rechts davon die neue Stadtbibliothek.
Besuchen Sie Lauterburg im Internet: mairie-lauterbourg.fr

Lauterburg Residenz
Lauterburg Stadtmauer A 1

Die alte Residenz der Fürstbischöfe von Speyer und einer der ehemals 15 Türme der frühmittelalterlichen  Stadtmauer von Lauterburg
Die Stadt besteht seit römischer Zeit, gehörte im Mittelalter zum Fürstbistum Speyer und hatte eine Stadtmauer mit 15 Türmen. Sie wurde dann seit der völkerrechtswidrigen Annexion des Elsass durch Ludwig XIV. eine wichtige Grenzfestung mit entsprechenden Wehranlagen.

Lauterburg Sozialer Brennpunkt A 1

Sozialer Brennpunkt in Lauterburg:
Sozialwohnungen; das entsprechende Viertel ist aber sehr klein, es umfasst eigentlich nur die hier sichtbaren Häuser. Natürlich habe ich auch hier bei Hausbesuchen die Wohnungen von innen kennengelernt. Es wohnen hier überwiegend Araber und andere Nicht-EU  Ausländer

Lauterburg Rhein A 1
Laboratoire des remparts A 1

Diesen Schein muss ausfüllen, wer Blut oder anderes Untersuchungsmaterial dem Labor einschickt. Wohl gemerkt, nur wenn der verschreibende Arzt selber die Blutabnahme etc. macht - normalerweise macht das eine Krankenschwester oder direkt das Labor selber - das kostet die Krankenkasse erheblich weniger, der Arzt verschreibt dann die Untersuchung auf einem normalen Rezept.  Zu der Zeit der Vertretung bekam ich für eine Consultation 115.- Francs und für einen Hausbesuch 135.- Francs; eine Krankenschwester bekam für eine Blutabnahme in ihrer Praxis 35.- Francs, im Haus des Patienten etwa 40.- Francs. (6.56 Francs = 1 Euro).

Zu “Remboursement 100%” bzw. “Régime local”: Die französische Einheitskrankenkasse CPAM trägt landesweit nur 70% der Kosten einer Behandlung oder Laboruntersuchung, im Elsaß dagegen aufgrund eines Sonderabkommens 90% - das wird als “Régime local” bezeichnet. Die restlichen 10% oder 30% muß der Patient selber tragen - oder sich bei einer Zusatzversicherung einer sogenannten “Mutuelle” auf eigene Kosten versichern. (Seit 2016 ist der Abschluss einer solchen Mutuell verpflichtend geworden). Bei einer Anzahl schwerer chronischer Krankheiten wie Krebs oder KHK übernimmt die CPAM auf Antrag des behandelnden Arztes 100% der Kosten - das ist mit “remboursement 100%” gemeint.

Lauterburg Restaurantabrechnung A 1

Am letzten Tag der 3. Vertretung war ich gepflegt in Deutschland essen ... zu diesem Zeitpunkt funktionierte meine Buchhaltung schon, und darum habe ich die Rechnung aufbewahrt und abgesetzt (wenn ich 1.- Euro absetze zahle ich etwa 50 Cent weniger Sozialabgaben und Steuern).

Bei Mahlzeiten gibt es ein Maximum, und pro Mahlzeit wird ein Minimal- betrag von etwa 5.- Euro als nicht- absetzbar angesehen - da man ja sowieso essen müsse und nur insofern höhere Kosten hat, weil man nicht zu Hause essen kann. Die konkreten Beträge werden jedes Jahr entsprechend der Inflation angehoben.

Ein Universitätsprofessor für Allgemeinmedizin von der medizinischen Fakultät in Straßburg schreibt einen Kriminalroman ... dessen Hauptpersonen natürlich Ärzte sind, der im medizinischen Milieu in Straßburg spielt - und so nebenbei eine ganz hervorragende Einsicht in Ausbildung, Berufsalltag und medizinische wie soziale Probleme gibt, mit denen Ärzte konfrontiert sind. Sehr zu empfehlen, wenn Sie ein “Feeling” für den Beruf in Frankreich bekommen möchten. (Zu beziehen über Amazon Frankreich amazon.fr )

Kopp livre A 2
Kopp livre B 1
Navette martienne F 1

Schematische Konstruktionszeichnung für den “Mars Colonization Transport”, wie er von der Association Planète Mars http://planete-mars.com, der französischen Abteilung der internationalen Mars-Gesellschaft marssociety.org, geplant wird.

Unten: Im Erdorbit vor dem Abflug zu unserem Nachbarplaneten.

Navette martienne C 3
Navette martienne B 2

Oben: Ankunft im Marsorbit.. Blick aus der Pilotenkanzel

.Der Mars Colonization Transport (MCT) soll im Pendelverkehr zwischen Erde und Mars Siedler und Materiel transportieren - wie eine Rakete starten und wie ein Flugzeug landen, vergleichbar den bewährten Space-Shuttles der US-amerikanischen Enterprise- bzw. der sowjetrussischen Buran-Klasse.

Unten: Nach der Landung in den unermesslichen Weiten des Mars: Seine Oberfläche entspricht der aller Kontinente der Erde - und ist noch völlig unbesiedelt: Eine weite, freie, ressourcenreiche Welt voller Potential für eine bessere Zukunft. Geöffneter Frachtraum des MCT.

Navette martienne A 1
Rechte der obigen Bilder: Association Planète Mars / Richard Heidmann (mit freundlicher Genehmigung
)

Auswanderer C 1

Heute wie gestern: Auswanderer wagen die weite Reise in eine neue, bessere, friedlichere Welt.
Museale Nachstellung der Einschiffung von Auswanderern nach Übersee um 1900
.

Auswanderer D 1 DAH Bremerhaven
EmbarquementpourMars2015 A 1
EmbarquementpourMars2013 A 1

Inhaltsverzeichnis, Vor- und Nachwort des Buches download (210 KB pdf)

http://planete-mars.com/ledition-2015-dembarquement-pour-mars-est-disponible/

Auswanderer Afrikaner Migrationsrouten A 1

Auswanderer Afrikaner B 1
Das Boot ist voll - auch das “Boot Europa”.
Statt  von kriminellen Schleppern mit verrosteten Seeschiffen  gegen ruinöse Wucherpreise auf die
 lebensgefährliche Reise über das Mittelmeer ins überfüllte Europa geschickt zu werden, sollten
die vielen tüchtigen, hoch motivierten und oft sehr begabten und gut ausgebildeten Migranten
 eine echte Chance zu einem neuen Leben in einer neuen Welt erhalten - alle Menschen verdienen
eine Chance im Leben.

 

Fernraketen aus der Dunkelheit einer unsicheren gefährlichen Existenz in das Licht einer neuen Welt: Ist es eine
Lösung des Flüchtlingsproblems, auf den Haupt-Fluchtrouten Raketenstartrampen zu bauen und freiwilligen
Kolonisten den Weg in eine neue Welt zu eröffnen? Eine freie, unberührte und vor allem friedliche Welt?

Apollo 17 night launch

Mit der heutigen Technologie ist die Lösung des Überbevölkerungsproblems durch Schaffung von Kolonien im
Weltenraum, und das heißt zunächst in unserem Planetensystem - auf dem Mars, einigen der größeren Asteroiden,
dem Jupitermond Europa, dem Saturnmond Titan, vielleicht auch Pluto und Eris,  Wächter und Außenposten am
Rande zur Unendlichkeit - sicher noch nicht zu einem vernünftigen Preis-Leistungs-Verhältnis umsetzbar.
Aber Politik ist mehr als die Kunst des Machbaren, eine neue Verordnung über den kalorischen und diätetischen
Mindeststandard von Schulspeisung, ein besseres Gesetz über das Mindesteigenkapital von Banken, neue
Regelungen zur Verwendung von Überwachungssoftware für Kameras in  Fußgängerzonen ... Politik lebt von Visionen
 - Visionen für die Gesellschaft wie für den Einzelnen.

Und eine sicher bessere Vision als Flüchtlinge mit Kriegsschiffen zu erwarten und in überfüllten Lagern
auf abgelegenen Mittelmeerinseln ohne Schule, Arbeit oder auch nur einer besseren Behausung als
ein Gemeinschaftszelt und wenigstens einer Bibliothek zum Selbststudium zu internieren:
Die internationale Marsgesellschaft, die NASA und prosozial, visionär denkende Multimilliardäre arbeiten
daran, der Menschheit auf dem Mars eine neue Heimat zu schaffen mehr

Auswanderer Afrikaner C 2 

 

 

Ist die Erschließung und Kolonisierung eines neuen, unberührten Planeten eine Lösung für die großen
Menschheitsprobleme des 21. Jahrhundertes??
Unten: Europäische Auswanderer früherer Jahrhunderte während der oft  monatelangen Schiffsreise nach Übersee
.
Auswanderer Zwischendeck C 1

 

 

 

Zu den Sternen fliegen - zunächst mit unbemannten Aufklärungssonden.
Das Projekt “Breakthrough Starshot”
Breakthrough Starshot C 1

Grammschwere Kleinraumsonden sollen mit Laserlicht
von der Erde beschleunigt und zu unserem Nachbarstern
Alpha Centauri B gesandt werden, der nach neuesten
Erkenntnissen wenigstens einen grundsätzlich bewohnbaren
Planeten besitzen, sollte, d.h. einen Planeten, der aus
Gestein besteht und in einem Abstand um seine Sonne kreist,
dass auf ihm erträgliche Temperaturen und flüssiges Wasser
existieren können.

Breakthrough Starshot E 1
Vorstellung des Projektes “Breakthrough Starshoot” unter
Beteiligung des weltbekannten Astrophysikers Stephen Hawking.

 


Breakthrough Starshot D 1
Eine Batterie Hochleistungslaser sorgt für den Antrieb der Kleinstraumsonden

Ein hauchdünnes Segel von etwa 2*2 m^2 Größe reflektiert den Laserstrahl
und erzeugt damit einen Vorwärtsschub. Hochtechnologie im 1g-schweren  Sondenkörper:
Über 1000 solche unbewaffnete Fernaufklärungsdrohnen verschiedener Baumuster (spezialisiert
als optische- infrarot- oder Röntgen-Beobachter, Funker...)  werden mit 20% Lichtgeschwindigkeit
auf den Weg zu unserem 4.3 Lichtjahre entfernten Nachbarstern Alpha Centauri geschickt
und ihn trotz unvermeidlicher Ausfälle nach 20 Jahren in genügend großer Zahl erreichen,
um verwertbare Daten über eine vollkommen neue Welt zur Erde senden zu können.

Breakthrough Starshot B 1

 

 

Künstlerische Darstellung eines extrasolaren Planeten  -
eines Planeten unter einer Sonne, die nicht die unsere ist ...
Breakthrough Starshot G 2

 

 

 

 

Populärwissenschaftliche mediale Darstellung des Projektes
Breakthrough Starshot
Breakthrough Starshot F 2

Die Weltpresse berichtet über das Projekt “Breakthrough Starshot”
Die Welt   Die Frankfurter Allgemeine Zeitung (FAZ)

www.welt.de/wirtschaft/webwelt/article159327845/Der-Schwarm-nach-Alpha-Centauri-wird-Realitaet.html 

Le Figaro   Le Monde

 

 

 

Der logisch nächste Schritt: Die Kolonisierung eines
bewohnbaren extrasolaren Planeten.
In dem Blockbuster “Passengers” mit einer
Weltstar-Besetzung cineastisch bearbeitet

  

 

 

 

 

In einem Umkreis von 5 Parsec, das sind 16.3  Lichtjahre, gibt es 65 Sterne in etwa 50 Systemen.
Platz genug für ein kleines Sternenreich, so dass die Menschheit  vorherrschende Intelligenz im
Orionarm auf der Westseite der Milchstraße wird.
Milchstraße D 1

Unsere kosmische Heimat: Die Milchstraße.
Unsere Sonne Sol liegt im Orionarm auf der Westseite der Galaxis. 
Roter Kreis: Mögliche terranische Einflusszone mit Kolonialgebiet im Zentrum?