Informationen zum “Ärzteparadies Frankreich”

 Für Kollegen  in Deutschland:  eine Alternative

Für alle: Ideen zu einer Reform des Gesundheitswesens

 Ist etwas wichtiger als Freunde (pps) ?!?  Quoi de plus important que l’amitié (pps) ?!?

Wieviel verdient ein niedergelassener  Allgemeinmediziner in Frankreich?
Wie funktionieren die Entlohnung und die Abrechnung?

Geld ist zwar nicht alles ... aber ohne Geld ist alles nichts, oder jedenfalls fast: primum vivere, deinde philosophari erst leben, dann philosophieren, sagte der Römer: „Erst das Fressen, dann die Moral“, meint der Sozialist Bertold Brecht - ganz anders Jesus Christus: „Trachtet zuerst nach dem Reich Gottes und nach seiner Gerechtigkeit! Und dies alles wird euch hinzugefügt werden.“ (MT 6.3. Aber da Jesu Apostel Paulus auch sagt „Wer nicht arbeitet, soll auch nicht essen“ (2 Thess 3, 10), sei auf dieser Seite nicht nur erläutert, dass man als Arzt etwas verdienen kann, sondern auch wieviel und wie man es verdient, wie geschehen Abrechnung und Bezahlung?

Zunächst zu dem „Wieviel“ ein niedergelassener Allgemeinmediziner bzw. ein Praxisvertreter verdienen kann. Die CPAM - die Caisse Primaire d’Assurance Maladie, die wichtigste staatliche Krankenkasse - sendet jedem Niedergelassenen einmal im Jahr eine einseitige Aufstellung ins Haus, wieviel er an Honoraren insgesamt von den verschiedenen Kassen erhalten hat, aus welchen Altersgruppen seine Patienten zusammengesetzt sind und wieviele Kosten er durch Verschreibungen von Medikamenten, Laboruntersuchungen, Krankenpflege und Krankengymnastik etc. verursacht hat. Diese Aufstellung heißt „(réléve) SNIR“ oder  SNIR = Système National Inter-Régimes und ist am rechten Rande dieses Textes wiedergegeben. Aus ihr ist zu entnehmen, dass die Ärzte meiner Region - das Département 67 = Unterelsass - im Bezugsjahr (2016) durchschnittlich 159 196.- Euros an Honoraren erhalten haben. Sie durchschnittlich 4668 Konsultationen und 427 Hausbesuche gehabt - diese Zahlen entsprechen sich ungefähr, ein Hausbesuch ergab 2016 brutto 33.- Euro und eine Konsultation zwischen 23 und 28 Euro, (427 * 33 = 14 091; 4668* 23 = 107 364.- Euro; die fehlenden 37 741 Euro ergeben sich durch höhere Tarife für Kinder und Senioren und Sonderleistungen wie EKGs, kleine Operationen oder Nacht- und Wochenendtarife). Bei 12 Monaten zu je 18 Arbeitstagen sind das etwa 22 Konsultationen und 2 Hausbesuche pro Tag (18 netto Arbeitstage - niemand arbeitet 30-8 = 22 Tage pro Monat, da ja einige Tage pro Monat die Praxis wegen Urlaub, Fortbildung oder Krankheit geschlossen bleibt).

Durchschnittlich hat im Jahre 2016 jeder niedergelassene Allgemeinmediziner jeden seiner Patienten 3.18-mal gesehen, für 245 500 Euro Medikamente, für 165 648 Euro Laboruntersuchungen und für 22 179 Euro Krankengymnastik bzw. für 15 376 Euro Krankenpflege verschrieben. Angegeben ist auch die Verteilung der Patienten auf die verschiedenen Altersgruppen, aber das lasse ich Sie selber nachlesen.

Neben den Referenzwerten für die Region wird angegeben, wie die entsprechenden Werte des jeweiligen Niedergelassenen sind - wieviel er verdient hat, wie oft er jeden seiner Patienten gesehen hat und so weiter, versehen mit ein bis vier Sternchen *: Ein Sternchen bedeutet, er ist im untersten Quartil, ** im Quartil 25-50% und so weiter (in diesem Fall stehen bzw. stünden da meine Werte - aber die habe ich dann doch lieber vertraulich behandelt und gelöscht).

  Der Alltag eines Landarztes in Frankreich ... SEHR realistisch dargestellt
  
Der Landarzt von Chaussy” - über Amazon günstig erhältlich

Der „SNIR“ ist die einzige Aufstellung der Kosten, die man jährlich erhält und er hat NUR informative Bedeutung. Das bedeutet, man sieht zwar, ob man mehr oder weniger Laboruntersuchungen, Krankenpflege, was auch immer als der Durchschnitt der Kollegen verordnet - aber mehr auch nicht. Und schon gar nicht riskiert man irgendwelche Sanktionen, Aufforderungen zur Rechtfertigung oder Regresse, wenn man zu sehr vom Durchschnitt abweicht.

Angegeben sind, wohlgemerkt, Durchschnittswerte. Einige Kollegen verdienen bzw. verordnen mehr, auch viel mehr, andere notwendigerweise weniger. Und es sind BRUTTOeinkünfte angeben - der Umsatz, davon gehen nicht nur die Kosten für die Praxis ab, sondern auch Sozialabgaben, Rentenversicherung und Steuern. Es bleibt etwa die Hälfte übrig, als Faustregel.

Wie“ verdient man, d.h. wie geschehen die Abrechnung und Bezahlung?

Zunächst der wichtigste Unterschied: den ganzen Zirkus mit Punktwerten, Bezahlung per Trimester, Budgetierung usw. usf. gibt es in Frankreich nicht (kenne das alles ja nur vom Hörensagen …). Die Patienten bezahlen am Ende der Konsultation - meist per Cheque, einige auch per Bargeld oder, so der Arzt ein entsprechendes Lesegerät hat (ist oft der Fall, das hängt auch von der Region ab), per Kreditkarte, üblicherweise “Carte Bleue”, das ist die häufigste französische Kreditkarte. Der Arzt muss dafür etwa 15.- Euro monatlich Miete für das Gerät zahlen sowie pro Transaktion 0.06% des Betrages - wenn er seinen Patienten diesen Service anbietet, arbeitet er also einen Tag pro Jahr nur, um das Gerät zu finanzieren. 

Noch einmal, weil es für uns Deutsche so schwer zu begreifen ist: die Patienten bezahlen grundsätzlich jede Konsultation und jeden Hausbesuch sofort -  ein ganz paar Ausnahmen  sind weiter unten erwähnt.  Das heißt, am Abend sehen Sie, was Sie am Tag verdient haben ... ein Vertreter muss manchmal die Einnahmen am Ende der Woche auf die Bank bringen; die Cheques müssen auf der Rückseite mit der Kontonummer versehen werden, auf die sie eingezahlt werden sowie alle in eine Liste eingetragen werden, das dauert ein bisschen - wenn der Patient mit Cheque bezahlt, verlängert er die Sprechzeit um etwa eine Minute, das sind immerhin etwa 5% Mehrarbeit gegenüber Bargeld. Cheques sind hierzulande anders als in Deutschland weithin gebräuchlich, was sicher auch daran liegt, dass sie nichts kosten, auch Girokonten sind (fast) gratis: das heißt, bis 2016 waren private Girokonten gratis - berufliche nicht - aber mit der andauernden Niedrigzinsphase werden jetzt auch Gebühren erhoben, aber die werden sicherlich wieder aufgegeben werden, wenn die Zinsen eines Tages auf normale Niveaux zurückfinden.

Wieviel bezahlen die Patienten?

Es gibt verschiedene feste Tarife, aber nicht so viele wie in Deutschland und über 90% der Konsultationen werden nach der allgemeinen Pauschale “G” (“Consultation du généraliste”) für eine Konsultation abgerechnet, seit Mai 2017 25.- Euro (vorher waren es 23.- Euro).

Grundlage für die Bezahlung ist die Convention médicale von 2016, die zwischen Vertretern der Ärzteschaft – ein halbes Dutzend Gewerkschaften, darunter MG France mgfrance.org , der ich selber angehöre - und den Vertretern der Krankenkassen geschlossen wird. Diese Convention wird alle 5 Jahre neu ausgehandelt und regelt u.a. die Tarife, aber auch beispielsweise finanzielle Anreize für gute ärztliche Praxis (und wie diese definiert wird). Sie können ihre wichtigsten Vereinbarungen nachlesen: Convention 2016 (974 KB pdf).

Die wichtigsten Tarife sind hier verfügbar:  Tarife 2016 (400 KB pdf): am rechten Rand der Seite stehen sie auch. Es ist eine ganze Menge, das stimmt schon – aber vielleicht – wieviel genau? Kenne das ja nur vom Hörensagen – 5% des deutschen Abrechnungssystems?

Allermeistens bezahlt der Patient nach einer Konsultation seine 25 Euro, bekommt ein Feuille de soins - das ist eine Art Rechnung vom Arzt - und zieht damit ab. Egal, ob die Konsultation 5 oder 20 Minuten oder noch länger dauerte - egal, ob man noch zusätzlich neurologisch untersucht hat oder nicht, ob man die jährliche Fußuntersuchung beim Diabetiker vorgenommen hat, immer dasselbe Ein solches Feuille de soins ist rechts am Rande dieses Textes abgebildet, und auf dieser Seite finden sich mit den häufigsten Tarifen fertig ausgefüllte Feuilles de soins. Der Patient schickt das Feuille de soins an seine Kasse, die jeweils lokale CPAM (das ist die eine große staatliche Krankenkasse in Frankreich, die über 90% der Bevölkerung versichert, und noch einige spezielle Kassen für bestimmte Berufsgruppen, vor allem Lehrer, Soldaten, Studenten, Eisenbahnangestellte, Banque de France oder Bergwerke) und diese ersetzt ihm die verauslagten Kosten, allerdings nur zu 70% (Innerfrankreich) oder 90% (Elsass-Mosel). Die fehlenden 30% bzw. 10% übernimmt eine Zusatzversicherung genannt “Mutuelle”, von denen es dutzende gibt. Seit 2016 ist die Mitgliedschaft in einer Mutuelle verpflichtend, aber es besteht nach wie vor Freiheit der Wahl der Mutuelle und des Tarifes. Unterschiede gibt es bei der Erstattung von kostspieligen Spezialtarifen - Zahnersatz, Brillen, Operationen zu höheren als den Kassentarifen - jeder wählt, welche Risiken und Leistungen er erhalten möchte und zahlt entsprechend mehr oder weniger, wobei natürlich die grundlegenden Tarife wie die Konsultation eines Allgemeinmediziners immer vollständig erstattet werden.

Aber davon merken Sie in Ihrer Praxis nichts - der Patient bezahlt SIE und das ist alles. Das Feuille de soins wird heute überwiegend elektronisch erstellt (darum habe ich eben geschrieben „schickte“) - mit Hilfe des Arztpraxisprogrammes - und gleichfalls elektronisch an die Krankenkasse übermittelt. Dann kommt die Erstattung sogar erheblich rascher, binnen einiger Tage statt einiger Wochen und es erspart der Kasse erhebliche Arbeit bei der Erfassung der Feuilles de soins. Macht aber auch mehr Arbeit für den Niedergelassenen - und ist für einen Vertreter, der oft nur für eine Woche in eine Praxis kommt, immer eine heikle Sache, da er ja das Praxisprogramm nicht kennt. Es ist einfacher und weniger fehleranfällig, ein Feuille de soins schriftlich, auf Papier auszufüllen: ich rate dazu, es als Vertreter bei der alten schriftlichen Form des Feuille de soins zu belassen. Die Patienten akzeptieren das.

Nun zu einigen der Sondertarife - eine umfangreichere Aufstellung findet sich rechts unten am Rand der Seite.

Ein Kind unter 6 Jahren zahlt 30.- statt 25.-  Euro: Man geht davon aus, dass bei Kindern die Konsultation länger dauert - die Kleinen sind beispielsweise weniger kooperativ, das nimmt mehr Zeit in Anspruch. Auch müssen sie gründlicher untersucht werden - so gehört das Wiegen eines Kleinkindes immer zum Programm, und in sein Carnet de santé - „Gesundheitspass“ - ist auch immer einzutragen, das dauert auch ein paar Minuten.

Wird ein EKG geschrieben, so zahlt der Patient:  G + DEQP003  39.26 Euro.

Für eine Séance de désensibilisation soll „K3“ =  5.76 Euro berechnet werde (d.h. für die einmalige intrakutane Injektion eines von einem Allergologen verschriebenen Allergenmixes, der über Monate in aufsteigender Dosis typischerweise einmal wöchentlich gegeben wird). „Soll“ … die wenigsten Ärzte berechnen den korrekten Tarif „K3“ sondern der Einfachheit halber eine normale Konsultation, was in jedem Falle in dem Moment gerechtfertig ist, wo der Patient auch nur wenigstens eine Auskunft zu einem Thema erhält, das nicht mit der Desensibilierung in Zusammenhang steht. Kontrollieren kann es sowieso keiner - und es kontrolliert auch keiner.

Für die Wundversorgung einschließlich eventueller Naht gibt es gestaffelte Tarife, je nachdem wo die Wunde ist, wie groß sie ist und wann Sie sie behandeln (tagsüber, nachts, sonntags), die von 25.05 Euro (Verband einer kleinen Brandwunde ohne Naht) bis 129.58 Euro reichen (tiefe und ausgedehnte Gesichts- oder Handwunde versorgt zwischen 0:00 und 6:00).

Sondertarife werden generell entweder mit “K” berechnet oder mit einem 7-stelligen Code wie der genannte für das EKG “DEQO003”. Als Vertreter betreffen Sie die meisten dieser Sondertarife aber ohnehin nicht und als Niedergelassener in der Allgemeinmedizin hat man auch nur mit wenigen zu tun. Wenn man keine Lust hat, 5 oder 10 Minuten damit zu verbringen, einen selten gebrauchten Sondertarif auf der Website der CPAM ameli.fr/accueil-de-la-ccam/index.php  zu suchen und zu finden (oder vielleicht auch nicht zu finden!) rechnet man eben eine normale Consultation von 25.- Euro ab und verliert vielleicht 10 Euro, aber spart auch die Zeit … und Nerven.

Wenn Sie ein Attest = Certificat médical  mehr erstellen, dürfen Sie theoretisch nichts berechnen; wird aber nicht beachtet, da als ungerechtfertigt empfunden und nicht kontrollierbar. Wenn ich einen Patienten untersuchen muss, seine Akte einsehen etc., damit er sein Attest bekommen kann, macht das schließlich Arbeit! Und die Franzosen brauchen aus juristischen Gründen häufig Atteste, insbesondere für den Sport. Was aber vorkommt ist, dass ich einer Mutter, die für 3 Kinder 3 Atteste für den jeweiligen Sportverein erbittet, nur einmal 25 Euro berechne und die anderen beiden gratis gebe.

Wenn Sie einen AG „Acte gratuit“ machen (d.h. eine Konsultation oder irgendetwas anderes z.B. Ausstellen eines Rezeptes ohne dafür eine Bezahlung zu verlangen), sind sie eigentlich gehalten, auch ein Feuille de soins zu geben, auf dem dann nur eben kein Betrag steht sondern “AG” ... und das der Patient trotzdem an die Kasse schicken soll (bzw. es elektronisch zu erstellen und an die Kasse zu schicken). Tut natürlich keiner - was mich betrifft, so notiere ich als Vertreter nur alle “AG”, damit ich gegebenenfalls dem Vorwurf der “Geldgier” entgegentreten kann (bzw. konnte) (wenn Sie jemals mal mit einem Patienten oder einem Kollegen, den Sie vertreten haben, Ärger haben sollten, taucht dieser Vorwurf meisten auch mit auf - und wenn Sie dann nachweisen können, dass Sie jede Woche einige AG gemacht haben, sind Sie schon mal aus der Gefahr).

Fachärzte bekommen mehr pro Konsultation, allerdings nicht viel mehr. Ein Gynäkologe 33.- Euro, ein Ophthalmologe ebenso, ein Psychiater sogar 39.70 Euro; der Psychiater erhält die höchste Bezahlung pro Konsultation von allen Fachärzten, verdient aber de facto am wenigsten, da er keinerlei technische Untersuchungen abrechnen kann und pro Patient eine halbe Stunde veranschlagen muss oder müsste, wenn er seine Sache gut machen will.

Die Buchstaben “G” und „Kx“ sowie die 7-stelligen Codes für die Sondertarife werden in das Feuille de soins eingetragen. K1 = 1.92 Euro, K2 = 2*1.92 Euro = 3.82 Euro, K3 = 5.76 und so weiter. Der Wert für K1 ist seit den 1980er Jahren nicht mehr erhöht worden.

Beispiele für komplett ausgefüllte Feuille de soins finden sich rechts und ausführlich auf dieser Seite.

Im Hausbesuch berechnen Sie genauso - nur jeweils zusätzlich “MD” majoration de déplacement von 10.-Euro und statt “G” heißt es “VG” für visite du génerliste, und zählt auch 35.-. Der Hausbesuch bringt also:

VG + MD = 35 Euro, zuzüglich evtl. ID  indemnité kilométrique: Ab dem 3. Kilometer einen Kilometerzuschlag von 61 Cent pro Kilometer in der Ebene „plaine“ und 91 Cent pro Kilometer im Gebirge „montagne“. Wenn Sie einen Hausbesuch zu Fuß oder auch per Ski machen müssen, weil das Auto nicht (mehr) durchkommt (und nur dann!), erhalten sie eine noch höhere Kilometerpauschale: pro Kilometer 4.57 Euro. Wo “Ebene” und wo “Gebirge” ist, bestimmt die Krankenkasse, nicht Sie ... als Vertreter sagt Ihnen der Niedergelassene gegebenenfalls, dass Sie den Tarif „montagne“ berechnen können bzw. für welche Kommunen in seinem Einzugsbereich.

Ein weiteres Detail: Sie dürfen nur “MD” berechnen, wenn der Hausbesuch medizinisch gerechtfertigt ist. Ansonsten werden im Falle einer Kontrolle dem Patienten die 10 Euro nicht erstattet ... und Sie bekommen einen Brief von der CPAM. Seit Mitte der Nuller Jahre legt die Kasse mehr Wert darauf, dass unberechtigte Hausbesuche unterbleiben, mit einigem Erfolg, auch für uns ist ein Hausbesuch immer proportional erheblich aufwändiger als eine Consultation in der Sprechstunde. Falls ein Patient einen Hausbesuch wünscht, der medizinisch nicht gerechtfertigt ist, dürfen Sie einen Zuschlag Ihrer Wahl verlangen. Sie tragen das ein als VG + DE (dépassement pour éxigences particulières du malade), das darf auch mehr als 10 Euro sein, man tut nur gut daran, es dem Patienten zu sagen, bevor man losfährt, er soll ja schließlich bezahlen...

Im Nacht- und Bereitschaftsdienst gelten erheblich höhere Tarife - eine Konsultation zwischen 20:00 und 0:00 bzw.6:00 und 8:00 bringt 60.-Euro, eine zwischen 0:00 und 6:00 65.- Euro. Sie haben das Recht, den Nachttarif zu berechnen, auch wenn Sie nicht als “Bereitschaft” ausgewiesen sind, es genügt, dass der Patient die Konsultation nach 19:00 erbeten hat.

An Sonn- und Feiertagen erhalten Sie pro Konsultation den Satz G+F=44.06 Euro, die “krumme” Ziffer kommt noch aus der Zeit vor Einführung des Euro; der Zuschlag für Feiertage betrug ursprünglich 125 Francs, die Konsultation C war damals 115 Francs (und der Hausbesuch 135.- Frauncs), so dass G+F 240 FF  war - dann wurde der Satz für C auf  20 Euro erhöht und im August 2006 auf 21,  im Juli 2007 auf 22, im Januar 2010 auf 23 und schließlich im Mai 2017 auf 25.- Euro (das “V” blieb zunächst noch bei 20), aber “F” ist gleichgeblieben.

Finden Sie, dass das kompliziert ist? Ein bisschen schon, das ist wahr. Aber bitte vergessen Sie eines nicht: Ich habe Ihnen hier auf wenigen Seiten über 90% des französischen Abrechnungswesens erklären können. Das deutsche System lässt sich nicht so kurz behandeln!

Verdienen ist das Eine, die Einnahmen zu verwalten und zu versteuern das Andere .... näheres dazu auf den Seiten
Buchführung
Steuern

Es gibt sogar Tariferhöhungen! Eine war 2002, auf 20.- Euro, nach monatelangem Streik der Allgemeinmediziner: Bestreikt wurden die Nacht- und Wochenenddienste, um die erste Erhöhung nach fast 10 Jahren durchzusetzen. Dadurch wurden die Gesundheitsbehörden gezwungen, Ärzte zwangsweise für die Bereitschaftsdienste zu verpflichten. Gegen diese Zwangsverpflichtung gibt es keine Gegenwehr - die Dienste wurden also gemacht. Ein solcher Streik ist also zunächst einmal symbolisch - aber es lässt sich doch eine solche Zwangsmaßnahme nicht über Monate oder gar Jahre aufrechterhalten, so dass die Ärzteschaft ein Druckmittel in der Hand hatte (die eigene Praxis zu bestreiken, macht ja keinen Sinn- man schadet sich selber, man schadet den eigenen Patienten, denen man sich verpflichtet fühlt und länger als 4 Wochen kann man das als Niedergelassener nicht durchhalten, während für die Kassen 4 Wochen keine lange Zeit sind). 

Die nächste Erhöhung war ab 1. 8. 2006. Die Konsultation wurde auf 21.- Euro erhöht (diesmal war ein Streik nicht nötig) und im Juli 2007 auf 22.- Euro; die nächste Erhöhung sollte schon  im August 2008 auf 23.- Euro sein, wurde dann aber wie gesagt erst am  1. 1. 2010 umgesetzt ... und dann gab es die nächste Erhöhung erst zum 1. 5. 2017: 25 statt 23 Euros als Basistarif für die Konsultation. Man muss fairerweise sagen, dass zwar der Tarif für die Consultation 7 Jahre nicht erhöht worden war, aber zwischenzeitlich eine Reihe von Sondertarifen eingeführt wurden: für über 80-jährige gibt es 5.- Euro mehr pro Consultation (zahlt die Kasse direkt), für jeden Patienten, der den Vertrag „Hausarzt“ gemacht hat, erhält der Niedergelassene einmal jährlich 5.- Euro, es gibt Pauschalen, wenn die Praxis eines der über 50 zertifizierten Arztpraxisprogramme verwendet, wenn der Großteil der Feuille de soins elektronisch übermittelt wird und dazu wenn eine Reihe von medizinischen Zielen erreicht wurden - beispielsweise nur ein kleiner Anteil der Patienten ein Antibiotikum oder Hypnotikum verschrieben bekommen hat. Das läuft unter dem Stichwort „ROSP“ „rémunération pour objectifs de santé publique » und verdient es, auf einer eigenen Seite ausführlich dargestellt zu werden.

Wer bezahlt nicht? Eine kleine Minderheit - weniger als jeder zehnte Patient hat das Recht, nicht zu bezahlen: Es bezahlen nicht Sozialhilfeempfänger, d.h. Patienten die die “CMU” = Couverture médicale universelle” haben bzw. die „PUMA“ „Protection universelle maladie“ wie sie seit Januar 2016 heißt:  Die PUMA erhalten solche Personen, die weniger als 727 Euro Monatseinkommen bzw. 8723 Euro Jahreseinkommen haben. Für diese zahlt die Kasse direkt; das Feuille de soins wird mit dem Patienten ausgefüllt und vom Arzt an die CPAM geschickt, die dann an den Arzt überweist. Das führte natürlich nach seiner Einführung im Jahr 2000 (damals war die Grenze 3500 Francs und dann 525 Euros monatlich) zu fürchterlichem Missbrauch - was nichts kostet, wird auch ohne Bremse konsumiert. Man hat daher 2004 eingeführt, dass alle, auch Sozialhilfeempfänger, pro Konsultation einen Euro selber bezahlen müssen, was den Missbrauch aber nicht entscheidend verringern konnte. 

Das tollste Ding, das ich dahingehend erlebt habe, war folgendes: in Epinal - einer Stadt mit sehr vielen Sozialhilfeempfängern, in der Praxis im Stadtzentrum, wo ich vertreten habe, hatte fast jeder 2. Patient die PUMA/CMU, das ist sehr ungewöhnlich, hier in Blaesheim unter meinen Patienten vielleicht ein oder zwei - wurde ich von einem jungen Mädchen von 19 Jahren zu einem Hausbesuch gerufen (vielleicht 3 km von der Praxis entfernt), die keinen Beruf hatte, keinen Arbeitsplatz außer 3 Stunden die Woche einen Nebenjob, sie lebte alleine, hatte aber ein fast 3-jähriges Kind. Sie rief mich nach Hause, weil sie seit 3 Monaten einen neuen Freund hatte (einen anderen als der Vater des Kindes) ... und, das war der Grund des Hausbesuches, noch nicht schwanger war. In dieser Praxis organisierte die Sekretärin die Hausbesuche und Sprechstundentermine und ich habe also erst vor Ort den Grund erfahren; sonst hätte ich diesen Hausbesuch kategorisch abgelehnt.

Das Gegenbeispiel: in Bouvron (Département 44 Loire-Atlantique, etwa 30km östlich von Nantes), wo ich fast ein Jahr Donnerstag und Samstag vertreten habe, war neben der Praxis eine Bäckerei, die von einem jungen dynamischen Ehepaar übernommen worden war; er (27) backte ab 4:00 früh die Baguettes, sie (29) stand im Laden; abends übernahm er dann gelegentlich. Sie hatten ein Lehrmädchen, das sie etwas entlastete - aber natürlich nicht genug. Als die Frau schwanger wurde, war natürlich keine Rede von Mutterschaftsurlaub - sie musste ungefähr bis zum Tag vor der Geburt im Laden stehen. Ich habe beide als Patienten gehabt, sie haben mir erklärt, dass grundsätzlich die Bäckerei einen Angestellten tragen könnte, aber die Sozialabgaben seien so hoch, dass das nicht möglich sei. Diese Sozialabgaben finanzieren die 10% „Leistungsberechtigten“ der PUMA.

Das allerschlimmste: denken Sie an das Kind der Patientin in Epinal... wird es jemals lernen, dass es ein gesunder Mensch für sich selber sorgen muss? Dieses Kind wird Vater Staat, die Gesellschaft, nur als jemanden erleben, der es versorgt und versorgen muss ... und wenn eines Tages eine mutige Regierung das ein bisschen bremsen will, wird es vielleicht sogar in den Straßen mit anderen Jugendlichen Autos anzünden,  Polizisten angreifen und bei Fernsehinterviews zum Vergnügen der politisch linken Fernsehjournalisten erklären, es könne ja nicht anders, da sein Milieu, seine Familie, seine Erziehung es so benachteiligt hätte...

Aber zurück zum Thema: Wer bezahlt außerdem nicht? Patienten, die wegen eines Arbeitsunfalles kommen. Auch für diese wird ein Feuille de soins ausgefüllt und an die Kasse geschickt, die dann den Arzt direkt bezahlt ... das dauert dann auch immer ein bisschen.

Es bezahlen auch nicht Kriegsversehrte - diese hängen von einer speziellen Kasse ab, die den Arzt ebenfalls direkt bezahlt, allerdings nur für das, was mit der Kriegsverletzung in Zusammenhang steht. Und das ist auch schon so ziemlich alles. Kein Vergleich zu Deutschland!

Allerdings gibt es - wieder einmal - Bestrebungen der französischen Regierung, den „Tiers payant“, das direkte Bezahlen des Arztes durch die Kasse und nicht durch den Patienten, für ALLE Patienten verpflichtend zu machen: Ärzte hätten dann nicht mehr das Recht, direkte Bezahlung zu verlangen, sondern wären gezwungen, den Tiers payant zu akzeptieren (heute können sie freiwillig den Tiers payant akzeptieren, auch bei Nicht-PUMA Patienten, und ich würde nie einem meiner Patienten, der mich darum bittet - und dafür meistens einen guten Grund hat, Arbeitslosigkeit, oder knappe Kasse bei einem Studenten, das verweigern). Präsident Hollande wollte das einführen, es gab heftige Proteste, das wurde erst einmal aufgeschoben, Präsident Macron wird sicherlich einen neuen Anlauf machen. Die Ärzteschaft wird erneut heftig protestieren und mein Prognose ist, dass das nicht durchzusetzen sein wird: wenn ein entsprechendes Gesetz kommt, wird das der Großteil der Ärzteschaft nicht umsetzen.

Es ist gegen unsere Interessen, da wir dann die Kontrolle über unsere Einnahmen verlieren: Wir bekommen dann regelmäßig zwar Überweisungen von den Kassen und den Mutuelles, aber die Zuordnung zu einem bestimmten Patienten wäre sehr arbeits- und zeitaufwändig: Für jeden Patienten kämen in den meisten Fällen zwei Überweisungen, eine von der CPAM oder einer der anderen Krankenkassen, und eine von der Zusatzversicherung Mutuelle. Und zwar immer für mehrere Patienten auf einmal, und auf dem Bankauszug steht nicht, für wen. Eine Kontrolle würde daher von uns unterlassen werden müssen - und damit würden wir nicht mehr wissen, ob wirklich alle von uns erbrachten Leistungen bezahlt werden. Ich will nicht unterstellen, dass man uns betrügen würde, aber es können ja immer mal Fehler vorkommen, ohne dass es einer merken würde. Außerdem würden wir langfristig - für immer - in die Abhängigkeit der Kassen geraten; das deutsche Beispiel ist zwar in Frankreich nicht bekannt, aber immerhin hat man hier Phantasie genug, sich vorzustellen, dass in 10 oder 20 Jahren, wenn das System „läuft“, die Kassen anfangen werden, bei der Honorierung zu drehen, unter welchen Vorwänden auch immer - Sanktionen gegen einzelne Ärzte, Sparzwänge … Und auch für das Gesundheitswesen insgesamt ist eine solche Maßnahme der direkten Erstattung kontraproduktiv, Stichwort „Kostenbegrenzung“: Man hat es bei der Einführung der CMU gesehen - was nichts kostet, wird auch (stärker) konsumiert. Die Consultation zu bezahlen, stellt ein vielleicht kleine, aber immerhin vorhandene „Bremse“ dar, wegen alles und nichts zum Arzt zu gehen (wovon man in Deutschland wohl viel berichten kann!). Wenn diese Bremse wegfällt und sich im Laufe der Jahrzehnte (!) die Mentalitäten ändern und auch nur 5% mehr Arztbesuche daraus resultieren, sind bereits alle Einsparungen weg, mit denen man den Tiers payant obligatoire begründet.

Es gibt glücklicherweise einen Unterschied in den Mentalitäten zwischen deutschen und französischen Ärzten und es gibt einen Präzedenzfall einer ähnlich einschneidenden und von der Ärzteschaft abgelehnten Maßnahme: Im Jahre 2009 wurde das Gesetz  „Hôpital, patients, santé et territoire“ kurz HPST erlassen, dass - grob gesagt - eine bessere Verteilung der Ressourcen des Gesundheitssystems sicherstellen sollte und eine Maßnahme in Folge dieses Gesetzes war, dass niedergelassene Allgemeinmediziner ab 2010 ihren Urlaub - Abwesenheit von länger als einer Woche - wenigstens 2 Monate vorher bei einer seitdem neugeschaffenen Behörde namens „Agence Régionale de Santé“ einreichen und genehmigen lassen sollten; die Behörde sollte dann prüfen, ob im jeweiligen Umkreis noch genug andere Ärzte verfügbar blieben und entsprechend den Urlaub genehmigen (oder auch nicht). Diese Vorschrift wurde nicht nur von allen Ärztegewerkschaften aller politischen Ausrichtung absolut abgelehnt, sondern von nahezu allen - ich schätze: über 98%, ich kenne keinen einzigen Kollegen, der das befolgt hätte - ignoriert, war also nicht umsetzbar und ist mittlerweile sang- und klanglos in der Versenkung verschwunden. Wir sprechen uns ja ohnehin untereinander ab, gerade in Gebieten mit Ärztemangel, damit nicht die Kollegen kollabieren, weil zu viele zugleich nicht da sind, und Vertreter organisieren wir uns auch. Meine Prognose ist, dass es dem Tiers payant obligatoire genauso ergehen wird.

(In Deutschland wäre das mit Sicherheit ganz anders verlaufen: alle Ärzte hätten eine solche Vorschrift zwar abgelehnt … aber fast alle hätten sie befolgt; glücklicherweise sind wir in Frankreich).

Wieviel verdient der Praxisvertreter?
Mindestens 250.- Euro am Tag - das wird im Vertrag garantiert (= 10 C zu 25.- Euro). Im Allgemeinen rechne ich für eine Woche in einer Praxis etwa wenigstens 1400.- Euro. Man kann aber auch erheblich mehr verdienen - ich fast ein Jahr jeden Donnerstag und Samstag einen Arzt 40 km westlich von Nantes vertreten, und dabei an Donnerstagen meist um die 300.- Euro verdient, an Samstagen etwa 150.- .Ich hatte auch schon einmal fast 500.- Euro an einem Tag - da hatte ich aber auch eine Rétrocession von 80% (die Zahlen, die ich in diesem Absatz angebe, sind die Verdienste, die ich als Vertreter bekomme, d.h. real nehme ich mehr ein, aber ein Teil ist eben für den Praxisinhaber). Das Maximum pro Woche waren 2926.- Euro - da hatte ich ein Arztehepaar vertreten, das Maximum für einen Wochenenddienst im Elsass waren 2002 über 10 000.- Francs (über 1500.- Euro) - es war ein Dienst für 15 oder 16 Niedergelassenen (normalerweise für 4 bis 8), und das ist eigentlich schon gefährlich, da man leicht zwei schwere Notfälle zur selben Zeit haben kann.

Fazit: Die alte Weisheit “Dat justitia honores, dat Galenus opes” ist im Zeitalter der Kassenmedizin sicherlich auch in Frankreich vorüber - jedenfalls für Allgemeinmediziner. Bei den Fachärzten sieht das dann anders aus - 500.- oder 700.- Euro Dépassement für eine Operation sind da nichts ungewöhnliches, und die niedergelassenen Kollegen langen auch zu, 40 Euro und mehr zusätzlich pro Konsultation ist nichts ungewöhnliches, jedenfalls bei denjenigen, die in “Secteur 2” sind. Allgemeinmediziner sind üblicherweise in “Secteur 1”, das bedeutet, sie verpflichten sich, die Tarife zu berechnen, die die Kasse erstattet. Im Secteur 2 dagegen kann man die Tarife frei wählen, aber der Zugang zu diesem ist beschränkt und wird im Allgemeinen nur bei Fachärzten zugelassen. Die Kasse hat übrigens eine eigene Website eingerichtet, auf der die Tarife einzusehen sind, die ein konkreter Kollege berechnet ameli-direct.ameli.fr . Das soll der Transparenz dienen, man kann die Fachärzte nicht daran hindern, mehr zu berechnen, aber wenigstens indirekt einen gewissen moralischen Druck ausüben - oder weniger gut gefüllte Portemonnaies davon abraten, den oder den zu konsultieren. Falls Sie als Facharzt nach Frankreich gehen wollen, ist das sicherlich sehr informativ für Sie, auch wenn es sich natürlich um Bruttoeinnahmen handelt und bei vielen Fachärzten auch ein erhebliches Plateau technique zu finanzieren ist. 

Yuna Kim: Nessun Dorma

     

.

Dieses Dokument erhält jeder niedergelassene Allgemeinmediziner einmal jährlich von der Krankenkasse:
Eine Aufstellung aller seiner Einnahmen, nach Kategorien, sowie der Kosten, die er durch Verschreibungen, Laboruntersuchungen etc. verursacht hat im Vergleich zu den Durchschnittswerten seiner Region. (Meine Daten standen rechts, sie sind aus Gründen der Vertraulichkeit gelöscht)
.

SNIR 2016 C  1
FdS A 1

Bei über 90% der Patienten wird der oben angegebene Tarif “G” = (consultation du) généraliste berechnet und das Feuille de soins wie gezeigt ausgefüllt - bzw. heute im allgemeinen elektronisch, mittels der Praxissoftware erstellt und an die Kasse gesadt. Fertig ausgefüllte Feuilles de soins mit den wichtigsten sonstigen Tarifen - für Kinder, Nachttarif, EKG ... - finden sich auf dieser Seite.

FdS B 1
Tarife CPAM A 1

Oben und unten: Die wichtigsten und am häufigsten verwendeten Tarife in der Allgemeinmedizinpraxis.. Sie decken wirklich über 99% der Situationen und Tarife ab - und wenn doch einmal ein ganz seltener Sondertarif zu berechnen wäre, dann kann man es sich immer noch einfach machen und kurzerhand ein normale Konsultation oder einen Nachttarif berechnen statt lange nach der richtigen Codierung zu suchen. 

Tarife CPAM C 1
Tarife CPAM D 1
Tarife CPAM B  1